ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Unit layanan : ………………………

Tanggal : …………………………….. Jam :………………………………………….
ANAMNESA
Sumber data : Pasien Suami Kakak Anak
Orang tua Istri Adik Lainnya

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Alergi
Adakah riwayat Alergi :  tidak  ya :  obat : …………………. tipe reaksi: ……………………………….
 makanan: ………………… tipe reaksi: ………………………………
 lain-lain : …………………… tipe reaks ………………………………
KEBUTUHAN SPIKOSOSIALSPIRITUAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
Status Psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke .......................... Lain - lain, sebutkan .............................
Pekerjaan :  PNS  Karyawan
Spiritual :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  lainnya…
SKRINING NUTRISI
BB : ............................................. Kg TB : .................................................... Cm IMT : ....................................................... Kg/m2
MALNUTRITION SCREENING TOOL ( MST ) UNTUK PASIEN DEWASA
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a.Tidak = 0 b. Tidak Yakin = 2 ( Tanda : Ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar )
c.Ya, 1 – 5 kg = 1, 6 – 10 Kg = 2, 11 – 15 Kg = 3, ≥ 15 Kg = 4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan ?
a. Tidak = 0 b. Ya = 1

Total Skor = …………………………………………………………………...

Keterangan : Skor 0 – 1 : Tidak beresiko, Skor 2 – 3 : Beresiko ( Asupan Gizi oleh Dietisien ), Skor ≥ 4
Malnutrisi ( Apabila score ≥ 2 maka dikonsulkan ke ahli gizi dengan pengetahuan DPJP )

SKRINING NYERI
Nyeri :  Tidak ada  Ada Intensitas Nyeri
Skala Nyeri : …………………………
Lokasi : …………………………
Onset : …………………………
Frekuensi :  Hilang Timbul  Terus Menerus
Tipe :  Akut  Kronis
Kualitas :  Tertusuk benda tajam  Tertusuk benda tumpul  Menjalar
 Melintir  Terbakar  Lain – lain, sebutkan…………………
SKRINING RISIKO CIDERA/JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
( sempoyongan / limbung ) ?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya Tidak

Hasil : Tidak Berisiko ( tidak ditemukan a dan b ) Risiko Tinggi (Ditemukan a dan b)
Risiko Rendah ( ditemukan a atau b
Tindakan :
Resiko Rendah :  Edukasi
Resiko Tinggi :  Pasang gelang resiko jatuh  Edukasi
KEBUTUHAN FUNGSIONAL

Apakah ada ganggunag fungsional :  Tidak  Ya

Rincian gangguan fungsional :

Tidak ada gangguan Toileting dibantu

Makan dibantu Mobilisasi ditempat tidur
Berpakaian dibantu Tidak mampu berpindah tempat
Mandi dibantu Tidak mampu turun tangga
Catatan : Bila terdapat 5 atau lebih masalah, konsul ke rehabilitasi medis
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara :  normal  Gangguan Bicara, serangan awal gangguan bicara, kapan: …
Bahasa sehari-hari :  Indonesia,  aktif  pasif,  Daerah, jelaskan…
 Inggris,  aktif  pasif,  Lain – lain, jelaskan…
Perlu penterjemah :  tidak  ya, bahasa………………………. Bahasa Isyarat:  tidak  ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai :
 Bahasa  Emosi  menulis
 Pendengaran  Kesulitan bicara  Audio – Visual / gambar
 Hilang memori  Tidak ada partisipasi dari caregiver  diskusi
 Motivasi buruk  Secara fisiologi tidak mampu belajar  membaca
 Masalah penglihatan  Kognitif  mendengar
 Tidak ditemukan hambatan belajar  demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran:  proses penyakit  pengobatan/ tindakan  terapi  nutrisi
 lain-lain, jelaskan………………………
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :  Tampak tidak sakit  tampak sakit ringan  tampak sakit sedang  tampak sakit berat

Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  somnolen  Sopor  Coma

GCS: E…..V…..M……
Tekanan darah :……./……. MmHg, Nadi : …….. x/mnt, Pernapasan : …….x/mnt suhu : …….. 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN/KEBIDANAN
DIAGNOSA INTERVENSI
Tanggal............................... Jam.............. Nama perawat / Bidan yang melakukan asesmen Tanda tangan

( ......................................................... ) ( ………………. )