RS MEILIA

Nama Pasien : .....................................

Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi KM 1
Telp : (021) 844444444 No. RM :
Fax : (021) 845988952 ; 8453775 TGL. LAHIR : / /
Website : www.rsmeilia.co.id SEX :L/P

ASESMEN AWAL PASIEN POLIKLINIK ANAK

Tanggal Kunjungan : ........................... Jam : ................. Usia : ........................
ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen diperoleh dari : ............................ Hubungan dengan pasien ..................................
Alasan orang tua / wali membawa anak ke poliklinik : ................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/menit
Frekuensi Napas : x/menit
oC
Suhu tubuh :
Berat Badan : gr / kg
Panjang Badan : cm Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri akut
Lingkar Kepala : cm Skala nyeri : ....... Lokasi ................. Durasi ............ Frekwensi : .............
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
RIWAYAT KESEHATAN
Pengobatan saat ini : Tidak Ya, Jelaskan : ............................................................................................................
Operasi yang pernah dialami : Jenis, kapan, komplikasi yang ada .......................................................................................................
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Jelaskan .................................................................................................................
NUTRISI
Diit .................................................................................
Makan ........................................ x / hari Minum ............................... ml/hari
Keluhan : Tidak ada Ya, Jelaskan : ...................................................................... .................................
Perubahan Berat Badan : Tidak ada Ya, penurunan berat badan : ....................... kg
kenaikan berat badan : ....................... kg
RIWAYAT PERINATAL
Lama kehamilan : ..................................... bulan/minggu
Komplikasi kehamilan : Tidak Ya, ..........................................
Riwayat persalinan : Spontan Sectio Vacuum Extrasi Forced Extrasi
Penyulit persalinan : Tidak Ya, Jelaskan .............................................................
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Lingkar kepala saat lahir : ......................................... cm Tengkurap : ........................................... Bln
Berat badan saat lahir : ......................................... kg Duduk : .......................................... Bln
Tinggi badan : .......................................... cm Merangkak : ........................................... Bln
ASI sampai umur : ...................................... Bln/th Berdiri : ........................................... Bln
Susu Formula mulai : ...................................... Bln/th Berjalan : ........................................... Bln
Makanan tambahan :............................. Bln/th Masalah neonatus : Tidak Ya, .............................
Jaundice / RDS / PJB / Kelainan kongenital : Tidak Ya, Jelaskan .............................................
Keluhan Tumbuh Kembang sekarang : ...................................................................................................
RIWAYAT IMUNISASI
Hep BI Hep BII Hep BIII Hep BIV Hep BV
DPT I DPT II DPT III MMR Campak
BCG BCG I BCG II Boster III Varilix
Polio I Polio II Polio III Boster I Boster II Boster III
HiB I HiB II HiB III HiB IV HiB IV
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : Normal Gangguan bicara : Jelaskan : .................................................................................
Perlu penerjemah : Tidak Ya, Bahasa ...................................... Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya, ......................................................
Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain -lain :
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal............................... Jam..............
Perawat yang melakukan asesmen

( ......................................................... )