INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM AKREDITASI

AKREDITASI PUSKESMAS M

NO DAFTAR PERTANYAAN
POKJA UKM

!im!i#a# !uskesmas "a# !e#a#22u#2 5a6ab UKM !uskesmas

me#eta!ka# 5e#is75e#is ke2iata# UKM !uskesmas &a#2
"isusu# ber"asar a#a0isis kebutu%a# serta %ara!a#
mas&arakat &a#2 "itua#2ka# "a0am re#8a#a ke2iata#
kriteria !r2ram

1 Membuat s! i"e#ti$kasi kebutu%a# "a# %ara!a# mas&arakat

Membuat KAKmet"ei#strume# a#a0is kebutu%a# "a#
' %ara!a# mas&arakat
Membuat 8atata# a#a0isis "a# i"e#ti$kasi kebutu%a# ke2iata#
( ukm "a# re#8a#a ke2iata# ukm
membuat re#8a#a ke2iata# ukm &2"itete!ka# 0e% ke!a0a
!uskesmas ber"asarka# %asi0 a#a0is kebutu%a# "a# %ara!a#
) mas&arakat

membuat bukti !e0aksa#aa# ssia0isasi ke2iata# ke!a"a

* mas&arakat ke0m!k mas&arakat "a# sasara#
membuat s! kr"i#asi "a# kmu#ikasi 0i#tas !r2ram "a#
+ 0i#tas sektr
membuat re#8a#a ke2iata# ukm &2"itete!ka# 0e% ke!a0a
!uskesmas ber"asarka# %asi0 a#a0is kebutu%a# "a# %ara!a#
, mas&arakat
membuat kera#2ka a8ua# um!a# ba0ik !e0aksa#aa# ke2iata#
- UKM
membuat "kume# %asi0 i"e#ti$kasi um!a# ba0ik
. !e0aksa#aa# !r2ram ke2iata# ukm
membuat SOP !emba%asa#um!a#
!emba%asa#um!a# ba0ik "kume#tasi
"kume#tasi
!e0aksa#aa# !emba%asa#%asi0 !emba%asa# ti#"ak0a#5ut
1/ !emba%asa#
membuat bukti !erbaika# re#8a#a !e0aksa#aa# !r2ram
11 ke2iata# ukm
membuat buktiti#"ak 0a#5ut "a# e3a0uasi ter%a"a! !erbaika#
1' &2 "i0akuka#
1( membuat i"e#ti$kasi masa0a% !eruba%a#
!eruba%a# re2u0asi
. membuat i"e#$kasi !e0ua#2 !e0ua#2
!e0ua#2 !erbaika# i#3ati4 
i#3ati4 
 me0am!irka# bukti 7bukti !emba%asa# me0a0ui 4rum 7 4rum
kmu#ikasi "2# mas&arakatsasara# ke2iata# ukm0i#tas
1/ !r2ram0i#tas sektr
membuat re#8a#a !erbaika# i#3ati4e3a0uasi "a# ti#"ak
11 0a#5ut ter%a"a! e3a0uasi
1' me0am!irka# bukti !e0aksa#aa#
!e0aksa#aa# ssia0isasi
ssia0isasi
1( membuat 5a"6a0 ke2iata# "a# re#8a#a !r2ram
!r2ram ke2iata#)919)9
1) membuat "ata ke!e2a6aia# !e0aksa#a
!e0aksa#a UKM !uskesmas &a#2
1* membuat bukti !e0aksa#aa#
!e0aksa#aa# ssia0isasi
ssia0isasi
1+ membuat bukti !e0aksa#aa# ke2iata#
ke2iata# UKM !uskesmas
!uskesmas
1, membuat bukti e3a0uasi "a#
"a# ti#"ak0a#5ut

membuat bukti !e#&am!aia# i#4rmasi ke!a"a

1- mas&arakatke0m!k mas&arakat "a# sasara# ke2iata# UKM
membuat bukti !e#&am!aia# i#4rmasi ke!a"a 0i#tas
1. !r2ram terkait
membuat bukti !e#&am!aia# i#4rmasi ke!a"a 0i#tas sektr
'/ terkait

membuat bukti e3a0uasi te#ta#2 !emberia# i#4rmasi ke!a"a

'1 sasara#0i#tas !r2ram "a# 0i#tas sektr terkait
membuat re#8a#a ti#"ak 0a#5ut "a# ti#"ak 0a#5ut %asi0
'' e3a0uasi

Sasara# Ke2aiata# UKM Puskesmas Mem!er0e% Akses &a#2

mu"a% u#tuk te!at 6aktu ber!era# akti4 !a"a saat
Kriteria !e0aksa#aa# ke2iata#
'( membuat 5a"6a0 !e0aksa#aa# ke2iata#
ke2iata# UKM !uskesmas

membuat re#8a#a ke2iata# %asi0 e3a0uasi te#ta#2 met"e

') "a# tek#02i "a0am !e0aksa#aa# "a# ti#"ak 0a#5ut#&a
membuat 5a"6a0 ssia0isasi "a4tar %a"ir #tu0e# "a0am
me#2kmu#ikasika# !r2ram ke2iata# UKM "e#2a#
'* mas&arakat
membuat %asi0 e3a0uasi ter%a"a! akses !e0a&a#a# ke2iata#
'+ UKM
membuat bukti ti#"ak 0a#5ut %asi0 e3a0uasi akses !e0a&a#a#
', ke2iata# UKM

membuat SOP !e#2atura# 5ika ter5a"i !eruba%a# 6aktu "a#

tem!at !e0aksa#aa# ke2iata# "a# "kume# bukti !eruba%a#
'- 5a"6a0 :5ika ter5a"i !eruba%a#
!eruba%a# 5a"6a0;
 !e#5a"6a0a# ke2iata# UKM !uskesmas "ise!akati bersama
"e#2a# mem!er%atika# masuka# !e0a#22a# "a#
kriteria "i0aksa#aka#
"i0aksa#aka# te!at 6aktu sesuai "e#2a# re#8a#a

membuat SOP te#ta#2 !e#&usu#a# 5a"6a0 "a# tem!at

!e0aksa#aa# ke2iata# &a#2 me#8ermi#ka# kese!akata#
'. bersama "e#2a# sasara# ke2iata# UKM "a#<atau mas&arakat

membuat SOP te#ta#2 !e#&usu#a# 5a"6a0 "a# tem!at

!e0aksa#aa# ke2iata# &a#2 me#8ermi#ka# kese!akata#
(/ bersama "e#2a# 0i#tas !r2ram "a# 0i#tas sektr
(1 membuat SOP m#itri#2 "a#
"a# %asi0 m#itri#2
m#itri#2
(' membuat SOP e3a0uasi "a# %asi0
%asi0 e3a0uasi
(( membuat bukti ti#"ak 0a#5ut %asi0
%asi0 e3a0uasi

ke!a0a !uskesmas "a# !e#a#22u#2 5a6ab UKM Puskesmas

me0akuka# ka5ia# ter%a"a! !ermasa0a%a# "a# %ambata#
kriteria "a0am !e0aksa#aa# ke2iata#
membuat %asi0 i"e#ti$kasi masa0a% "a# %ambata#
() !e0aksa#aa# ke2iata# UKM
membuat bukti !e0aksa#aa# a#a0isis masa0a% "a# %ambata#
(* re#8a#a ti#"ak 0a#5ut
membuat re#8a#a ti#"ak 0a#5ut ter%a"a! %asi0 a#a0isis
(+ masa0a% "a# %ambata#
membuat bukti !e0aksa#aa# ti#"ak 0a#5ut ter%a"a! %asi0
(, a#a0isis masa0a% "a# %ambata#
membuat e3a0uasi ter%a"a! ti#"ak 0a#5ut masa0a% "a#
(- %ambata#

a"a um!a# ba0ik "a# ti#"ak 0a#5ut ter%a"a! ke0u%a#

mas&arakat
mas&arakat ke0m!k mas&arakat
mas&arakat i#"i3i"u &a#2 me#5a"i
kriteria sasara#
membuat SK ke!a0a !uskesmas te#ta#2 me"ia kmu#ikasi
&a#2 "i2u#aka# u#tuk me#a#2ka! ke0u%a# mas&arakat atau
(. sasara# ke2iata# UKM

membuat SK ke!a0a !uskesmas te#ta#2 me"ia kmu#ikasi

&a#2 "i2u#aka# u#tuk um!a# ba0ik ter%a"a! ke0u%a#
)/ mas&arakat atau sasara# ke2iata# UKM
)1 membuat bukti a#a0isis ke0u%a#

membuat bukti !e0aksa#aa# ti#"ak 0a#5ut ter%a"a! a#a0isis

)' ke0u%a# mas&arakat atau sasara# ke2iata# UKM
 membuat bukti !e#&am!aia# i#4rmasi te#ta#2 um!a# ba0ik
"a# ti#"ak 0a#5ut ter%a"a! ke0u%a# mas&arakat atau sasara#
)( ke2iata# UKM

ki#er5a UKM Puskesmas "ie3a0uasi "a# "ia#a0isis serta

kriteria "iti#"ak0a#5uti seba2ai ba%a# u#tuk !erbaika#
membuat SK ke!a0a !uskesmas te#ta#2 i#"ikatr "a# tar2et
)) !e#8a!aia# ki#er5a UKM
membuat !e#2um!u0a# "ata ber"asarka# i#"ikatr &a#2
)* "iteta!ka#
membuat a#a0isis !e#8a!aia# u#tuk tia! i#"ikatr UKM &a#2
)+ "iteta!ka#
membuat bukti !e0aksa#aa# ti#"ak 0a#5ut ter%a"a! %asi0
), a#a0isis !e#8a!aia# i#"ikatr
)- membuat "kume#tasi
"kume#tasi %asi0 a#a0isis "a# ti#"ak
ti#"ak 0a#5ut
NO

KETERANGAN
ADA
BISA  TDK BISA
ELEMEN PENILAIAN DIAKSES DIAKSES  TDK ADA

)919191

)91919'

)91919(

)91919)

)91919*

)91919+

)91919,

)919'91

)919'9'

)919'9(

)919'9)

)919'9*
)919(91
)919(9'
)919(9(

)919(9)
)919(9*
)9'9191
)9'919'
)9'919(
)9'919)
)9'919*

)9'9'91

)9'9'9'

)9'9'9(

)9'9'9)

)9'9(91

)9'9(9'

)9'9(9(

)9'9(9)

)9'9(9*

)9'9(9+
)9'9)91

)9'9)9'
)9'9)9(
)9'9)9)
)9'9)9*

)9'9*91

)9'9*9'

)9'9*9(

)9'9*9)

)9'9*9*

)9'9+91

)9'9+9'
)9'9+9(

)9'9+9)
)9'9+9*

)9(9191

)9(919'

)9(919(

)9(919)
)9(919*