FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

FORMAT PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019
Jam pengkajian : 13.30 WIB
Tempat : Wisma Grojogan Sewu, BPSTW Unit Abiyoso
Pakem
Pengkaji : Fiolita
Sumber Data : Klien dan Rekam Medis Klien
Metode : Wawancara & Observasi

PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 77 tahun
Suku : Jawa
Pendidikan : Pelatihan massage
Agama : Kristen
Alamat : Pujakusuman,Yogyakarta
Penanggung jawab : Ny. N
Tgl masuk Panti : 14 September 2016

I. Lingkungan Tempat Tinggal

a. Kebersihan dan kerapian ruangan :
Kamar tampak tidak rapi dan berantakan, bau serta kotor
b. Penerangan
Cahaya matahari dapat masuk sampai kamar tetapi tidak maksimal karena
gorden menutupi setengah jendela
c. Sirkulasi udara
Udara dapat masuk melalui jendela karena setiap saat dibuka
d. Keadaan kamar mandi dan WC
Menggunakan WC duduk dan keadaannya kotor serta bau
 e. Pembuangan air kotor
Pembuangan air kotor dialirkan ke penampungan panti
f. Sumber air minum
Air minum yang diguanakan adalah air galon yang sudah disediakan dari
panti
g. Pembuangan sampah
Dibuang di tempat sampah depan wisma, yang kemudian setiap pagi akan
diambil oleh petugas kebersihan
h. Sumber pencemaran
Terdapat pencemaran udara disekitar wisama karena berdampingan dengan
kolam ikan
i. Privasi
Privasi untuk klien terjaga karena satu kamar dengan suaminya
j. Risiko injury
Terdapat pada lantai yang licin dan barang-barang yang berserakan

II. Riwayat Kesehatan

k. Masalah kesehatan yang sekarang dialami
Mengalami gangguan dalam penglihatan (kebutaan) dengan visus mata 0
(nol) yang artinya tidak mengenali adanya sinar.
l. Masalah kesehatan dahulu
Mengalami kebutaan sejak umur 2 tahun hingga sekarang, pernah mengalami
diare sebelum masuk panti dan dirawat selama 6 hari di rumah sakit.

2. Pola Fungsional
a. Nutrisi metabolik
Makanan :
Klien mengatakan sehari makan 2-3 kali, nafsu makan kurang, tidak ada mual
muntah. Jenis makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, sayur, lauk dan buah
yang disediakan panti. Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhdap
makanan dan tidak ada pantangan makan.
 Minum :
Klien mengatakan minum air putih sehari ± 5 gelas per hari, selain itu klien
juga minum teh dan susu yang disediakan panti
b. Eliminasi
BAK :
Klien mengatakan BAK dalam sehari ± 4 -5 kali. Biasanya klien pergi ke
kamar mandi secara mandiri. Warna urine kuning jernih, bau urine khas dan
tidak merasakan nyeri saat berkemih
BAB :
Klien mengatakan BAB dua hari sekali. Konsistensi fesesnya lunak, berwarna
kuning kecoklatan dan berbau khas. Klien mengatakan tidak ada keluhan
nyeri pada saat BAB
c. Aktivitas Pola Latihan
1) Rutinitas Mandi
Klien mengatakan sehari mandi satu kali setiap sore. Klien pergi ke kamar
mandi secara mandiri
2) Kebersihan sehari-hari
Klien mengatakan membersihkan kamarnya secara mandiri akan tetapi
klien mengatakan kesulitan dalam membersihkan kamar karena terganggu
kondisi fisiknya
3) Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti senam karena tidak diwajibkan
untuk klien tunanetra. Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
keterampilan karena klien merasa tidak ada yang cocok dengan hobbinya.
Klien hanya mengikti kegiata spiritual yang diadakan setiap senin dan
kamis. Setiap harinya klien hanya berdiam diri dikamarnya serta sering
mendengarkan radio dikamarnya bersama suaminya.
4) Kemampuan kemandirian
Klien mampu melakukan mandi sendiri, berpakaian sendiri, melakukan
toileting, mampu mengambil makan dan membersihkan alat makan
setelah makan secara mandiri
5) Pola istirahat tidur
Klien mengatakan lama tidur malam selama 6 jam dan sudah merasa
puas. Mulai tidur pukul 20.00 dan bangun pukul 02.00. Kadang-kadang
klien bangun ditengah malam karena merasa ingin BAK. Untuk tidur
siang klien biasanya tidur pukul 13.00 sampai pukul 14.00
6) Pola kognitif persepsi
a) Masalah penglihatan
Klien tidak bisa melihat karena mengalami kebutaan sejak umur 2
tahun.
b) Masalah pendengaran
Pendengaran klien menurun, jika berbicara dengan klien harus sedikit
keras dan kadang-kadang mengulang lagi
c) Kesulitan membuat keputusan
Klien tidak mengalami kesulitan dalam membuat keputasan karena
merasa percaya diri dan mampu
7) Persepsi diri – pola konsep diri
a) Gambaran diri
Klien mengatakan “saya sekarang sudah tua, tapi saya bersyukur
tehadap keadaan yang diberikan Tuhan kepada saya yang penting saya
walaupun saya belum pernah melihat dunia ”
b) Harga diri
Klien merasa masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Klien
mengatakan saya ingin mandiri semaksimal mungkin walau kadang
kala di bantu oleh petugas panti tetapi klien tidak menolak untuk
dibantu
c) Peran diri
Klien merasa peran diri di keluarganya sudah selesai karena anak Ny.
S sudah berkeluarga.
d) Ideal diri
Klien merasa bahagia karena dapat menjaga kesehtannya sejak dahulu
sehingga sampai saat ini klien jarang sakit.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : CM
c. Tanda-Tanda Vital :
TD :120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
d. Status gizi
BB : 40 kg
TB : 145 cm
IMT : 19,01 kg/m2
e. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kulit
Kulit klien tampak keriput, kering, tidak ada lesi dan bersih
2) Kepala
Rambut : tidak ada lesi, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri kepala, rambut beruban dan tidak berketombe
Mata : kedua mata mengalami kebutaan.
Hidung : tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : bibir tidak pecah-pecah, tidak ada sumbing, tidak ada
sariawan, gigi secara umum masih utuh dan kurang bersih.
Telinga : terjadi penurunan fungsi pendengaran, telinga tampak
simetris dan bersih
3) Leher
Tidak ada gangguan, simetris, tidak ada benjolan, refleks menelan ada
4) Dada
Tidak ada ketinggalan gerak dalam bernafas
5) Abdomen
Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan
6) Ekstermitas
 Ekstermitas atas : Tangan dan jari lengkap, tidak ada oedem, kuku
pendek dan bersih
Ekstermitas bawah : Kaki dan jari lengkap, tidak ada oedem, kuku
pendek dan bersih.
4 4
4 4

Pengkajian Khusus
a. Pengkajian Status Nutrisi : MNA (Mini Nutritional Assessment)
B. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan
dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
C. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
D. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
E. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
F. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tinkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
G. Body mass Index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - <21
2 = BMI 21 - <23
3 = BMI ≥ 23

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

11- 14 poin : status gizi normal
8- 11 poin : Beresiko malnutrisi
0– 7 Poini : Malnutrisi
 b. Pengkajian Resiko Jatuh : GET UP AND GO TEST
Pengkajian (Beri tanda centang / )
No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
√
tripot, kursi roda, orang lain).
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang √
pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai penopang
saat akan duduk.

Hasil (Beri tandang centang / )

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau
b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b √ Klien mengalami
gangguan persepsi
sensori
penglihatan

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan MORSE FALL SCALE
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 0
Total 40
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

c. Pengkajian status mental dengan menggunakan: Short Portable Mental

Status Questioner (SPMSQ)
Respon Respon
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir ? √
7 Siapa Presiden Indonesia ? √
Siapa nama Presiden Indonesia √
8
sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap √
10 pengurangan 3 dari setiap angka yang
baru , semua secara menurun.
 Jumlah 9
Interpretasi SPMSQ
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9-10: Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

d. Pengkajian Pengukuran Aktivitas sehari-hari : INDEKS KATZ

Aktivitas Tanpa pengawasan, langsung Dengan pengawasan, bantuan
Poin (0-1) atau tanpa bantuan (1 poin) penuh (0 poin)
Mandi Tak membutuhkan bantuan, Memerlukan bantuan lebih dari satu
Skor: 1 atau menerima bantuan saat bagian tubuhnya (atau tidak mandi
mandi hanya pada bagian sama sekali)
tubuh tertentu (seperti
tungkai atau punggung)
Berpakaian Mampu mengambil dan Memerlukan bantuan mengambil
Skor: 1 mengenakan pakaian scara dan mengenakan pakaian atau bila
lengkap tanpa memerlukan tidak pasien akan berpakaian tidak
bantuan kecuali saat lengkap atau tidak berpakaian sama
menalikan sepatu sekali
Berpindah Bergerak naik-turun dari Tidak turun dari tempat tidur sama
Skor: 1 tempat tidur dan kursi tanpa sekali (bila turun harus dengan
memerlukan bantuan bantuan atau pertolongan
(mungkin menggunakan sepenuhnya)
objek penopang seperti
walker atau tongkat) atau
naik/turun dari tempat
tidur/kursi dengan bantuan
Toileting Pergi ke toilet, membuka Tidak mampu pergi ke kamar
Skor: 1 baju dan mengenakan baju, mandi dalam proses eleminasinya
membersihkan genetalia
tanpa bantuan
Kontinensia Mengendalikan perkemihan Pengawasan yang dilakukan
Skor: 1 dan defikasi secara mandiri, merupakan bantuan dalam
atau kadang terjadi ketidak mengendalikan perkemihan dan
sengajaan defikasi pasien: dapat
menggunakan kateter atau bahkan
terjadi inkontensia sepenuhnya
Makan Menyuap sendiri tanpa Memerlukan bantuan saat makan,
Skor: 1 bantuan kecuali pada saat atau makan melalui selang atau
memotong daging atau cairan inravena baik sebagian
mengolesi roti dengan maupun sepenuhnya
mentega
Penilaian:
 6 : berfungsi sepenuhnya (mandiri)
3 – 5: gangguan sedang (dibantu)
≤ 2 : gangguan fungsi berat

e. Pengkajian istirahat/ tidur : PSQI (PIRTZBURG SLEEP QUALITY INDEX)

Selama sebulan ini :
1. Jam berapa anda tidur malam hari? 20.00
2. Berapa menit anda perlukaan sampai anda tidur di malam hari? 15-20 menit
3. Jam berapa anda bangun di pagi hari? Pukul 02.00-03.00 WIB
4. Berapa jam anda tidur pulas di malam hari? 6 jam
Kurang Sekali 3 atau lebih
5. Dalam sebulan ini berapa Tidak
sekali atau 2 kali dalam
sering anda mengalami pernah
seminggu seminggu seminggu
masalah tidur (0)
(1) (2) (3)
A. Tidak dapat tidur dalam 30
0
menit
B. Bangun ditengah malam
3
atau dini hari
C. Sering bangun untuk ke
3
kamar kecil
D. Tidak dapat bernafas
0
dengan baik
E. Batuk atau mendengkur
0
secara nyaring
F. Merasa terlalu dingin 0

G. Merasa terlalu panas 0

H. Mengalami mimpi buruk 0
I. Merasa sakit 0

J. Berapa sering kamu 0

mengalami masalah tidur
6. Selama sebulan ini berapa
sering kau menggunakan obat
0
obatan untuk membuat kamu
tidur
7. Dalam sebulan ini berapa
sering kamu mengalami
masalah dalam mengemudi, 0
makan, ataupun aktivitas
social
8. Dalam sebulan ini berapa Tidak Kecil (1) Sedang (2) Besar (3)
banyak masalah yang antusias
 membuat anda tidak antusias (0)
untuk menyelesaikannya
9. Dalam sebulan ini bagaimana Sangat Baik(1) Buruk(2) Sangat Buruk
kualitas tidurmu secara baik (0) (3)
keseluruhan

Interpretasi=
1. Skor > 5 kualitas tidur buruk
2. Skor ≤ 5 kualitas tidur baik

f. Pengkajian Konsep diri : THE GERIATRIC DEPRESION SCALE

No. Pertanyaan Jawaban
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan
1. Ya 0
anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat anda? Ya 1
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak 0
4. Apakah anda sering bosan? Ya 1
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Ya 0
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak 0
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu Ya 0
8. Apakah anda merasa jenuh? Ya 1
Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam
9. Ya 1
hari, daripada pergi melakukan sesuatu?
Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak
10. mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang Tidak 0
lainnya?
Apakah anda berfikir sangat menynangkan hidup
11. Ya 0
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Tidak 0
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Tidak 1
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? Tidak 0
Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik dari
15. Ya 1
anda?
SKORE 6
Untuk soal nomer 1, 5, 7, 11, 13 jika dijawab “IYA” maka bernilai 0 dan
diberi kode “0” untuk jawaban “IYA” kemudian jika dijawab “TIDAK” maka
bernilai 1 dan diberi kode “1” untuk jawaban “TIDAK”.
Untuk nomer soal 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 jika
dijawab “TIDAK” maka bernilai 0 dan diberi kode “0” untuk
jawaban “TIDAK” kemudian jika dijawab “IYA” maka bernilai 1
dan diberi kode “1” untuk jawaban “IYA”.
 Interpretasi:
Skor total 0-9 : dianggap normal atau tidak depresi,
Skor total 10-15 : mengindikasikan depresi

g. Pengkajian Tingkat Depresi Lansia : DEPRESI BACK

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang yang saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Rasa Kepuasan
3 Saya tidak merasa puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Ketidak bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari eaktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik diri sendiri dari social
 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka
2 Saya telaah kehilangan semua minat saya oada orag lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daru sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kkira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya telah lelah melakukan sesuatu
2 Saya merasa lela untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa telah lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempuanyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk hari sebelumnya
Penilaian
0–4 : depresi tidak ada / minimal
5–7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi sedang
>16 : depresi berat

h. Pengkajian Tingkat Kesepian : UCLA Loneliness Scale

Tidak Kadang-
Jarang: Selalu:
No Pertanyaan pernah: kadang:
2 4
1 3
1 Apakah anda pernah merasa 3
 cocok dengan orang-orang
disekitar anda?
Apakah anda pernah merasa
2 1
tidak/ kurang memiliki teman?
Apakah anda pernah merasa
tidak ada seorang pun yang
3 1
dapat diandalkan/anda mintai
tolong?
Apakah anda pernah merasa
4 1
sendiri?
Apakah anda pernah merasa
5 menjadi bagian dari kelompok 4
teman-teman anda?
Apakah anda merasa bahwa
anda memiliki banyak
6 1
persamaan dengan orang-orang
disekitar anda?
Apakah anda pernah merasakan
bahwa anda tidak dekat dengan
7 siapapun? 1

Apakah anda pernah merasa

bahwa minat dan ide anda
8 2
dibagikan dengan orang-orang
di sekitar anda?
Apakah anda pernah merasa
9 ramah/ mudah bergaul dan 4
bersahabat?
Apakah anda pernah merasa
10 4
dekat dengan orang lain?
Apakah anda pernah merasa
11 3
ditinggalkan?
Apakah anda pernah merasa
12 hubungan anda dengan orang 1
lain tidak berarti?
Apakah anda pernah merasa tak
13 satu pun orang mengerti anda 1
dengan baik?
Apakah anda pernah merasa
14 1
terasing dari orang lain?
Apakah anda dapat menemukan
15 teman/ sahabat ketika anda 4
menginginkannya?
Apakah anda merasa bahwa ada
16 seorang yang benar-benar dapat 3
mengerti anda?
17 Apakah anda pernah merasa 3
 malu?
Apakah anda pernah merasa
bahwa orang-orang banyak di
18 3
sekitar anda, tetapi tidak
bersama anda?
Apakah anda merasa bahwa ada
19 orang yang dapat anda ajak 4
bicara (ngobrol)?
Apakah anda merasa bahwa ada
20 orang yang dapat anda 4
diandalkan/dimintai tolong?
Total score 47
Interpretasi:
20-34 : Tdak kesepian
35-49 : Kesepian ringan
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat

i. Pengkajian Penilaian status fungsi sosial lansia: APGAR Keluarga Lansia

No. Uraian Fungsi
1 Saya puas bahwa saya tidak dapat Adaptation : 1
kembali pada keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Partneship :1
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapan
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) Growth: 1
saya menerima san mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Affection :0
teman) daya mengekspresikan efek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya Resolve : 2
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama
Keterangan: Total 5
Selalu = 2.
Kadang-kadang = 1.
Hampir tidak pernah = 0
Penilaian
<3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
 4–6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
>6 : tidak terjadi disfungsional

B. ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Ny. S Wisma/Ruang: Grojogan Sewu
UMUR : 77 tahun
No. Data Masalah Penyebab
1. DO : Hambatan berjalan Gangguan
- Kedua mata Ny. S mengalami (NANDA 2018, penglihatan
kebutaan dengan visus mata 0 domain 4 kelas 2
- Ny. S berjalan dengan tongkat kode diagnosis
- Ny. S berjalan dengan dengan 00088)
berpegangan suami
- Ny. S terlihat berjalan sangat pelan
DS :
- Ny. S mengatakan mengalami
kebutaan sejak berumur 2 tahun
- Ny. S mengatakan tidak berani keluar
wisma sendiri karena tidak tau jalan
- Ny. S mengatakan dapat berjalan
dengan bantuan tongkat
- Ny. S menagatakan dapat berjalan
dengan berpegangan pada suami
2. DO : Isolasi sosial Kesulitan
- Ny. S terlihat sering dikamarnya (NANDA 2018, membina
- Ny. S terlihat tidak pernah keluar dari domain 12 kelas 3 hubungan
kamar kode diagnosis
- Ny. S terlihat tidak ada kontak mata 00053)
- Ny. S terlihat tidak pernah
berkomunikasi dengan orang lain
DS :
- Ny. S mengatakan terpaksa tinggal di
BPSTW
- Ny. S mengatakan tidak nyaman
dengan keadaan di BPSTW
- Ny. S mengatakan lebih suka berada
dikamarnya dari pada diruang tamu
wisma
- Ny. S mengatakan jarang
bercengkrama dengan teman-teman
satu wisma
- Ny. S mengatakan tidak mengenal
teman-teman satu wismanya
3. DO : Hambatan Kurang
- Ny.S tampak tidak mengikuti penyesuaian dukungan
 kegiatan diluar wisma yaitu individu (NANDA sosial
keagamaan jika tidak ada yang 2018, kelas 2
membantu berjalan domain 9 kode
- Ny. S nampak jarang keluar kamar diagnosa 00210)
- Teman satu wisma tampak tidak
pernah mengajak Ny. S mengikuti
kegiatan
- Teman satu wisma tampak tidak
pernah mengajak Ny. S bercengkrama
DS :
- Ny. S mengatakan tidak nyaman
dengan lingkungan tempat tinggalnya
- Ny. S mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan di BPSTW
kecuali kegiatan keagamaan
- Ny. S mengatakan sulit beradaptasi
dengan lingkungan wismanya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Hambatan berjalan b.d gangguan penglihatan d.d kedua mata Ny. S mengalami
kebutaan sejak umur 2 tahun, Ny. S hanya dapat berjalan dengan tongkat atau
berpengangan pada suaminya dan berjalannya pun sangat pelan, Ny. S
mengatakan tidak berani keluar wisma sendiri karena tidak tau jalan. (NANDA
2018, domain 4 kelas 2 kode diagnosis 00088)
2. Isolasi sosial b.d kesulitan membina hubungan d.d Ny. S terlihat sering
dikamarnya, tidak pernah keluar dari kamar, tidak ada kontak mata, tidak pernah
berkomunikasi dengan orang lain, Ny. S mengatakan terpaksa tinggal di BPSTW
tidak nyaman dengan keadaan di BPSTW, Ny. S mengatakan lebih suka berada
dikamarnya dari pada diruang tamu wisma, Ny. S mengatakan jarang
bercengkrama dengan teman-teman satu wisma, Ny. S mengatakan tidak
mengenal teman-teman satu wismanya (NANDA 2018, domain 12 kelas 3 kode
diagnosis 00053)
3. Hambatan penyesuaian individu b.d Kurang dukungan sosial d.d Ny.S tampak
tidak mengikuti kegiatan diluar wisma yaitu keagamaan jika tidak ada yang
membantu berjalan, Ny. S nampak jarang keluar kamar, Teman satu wisma
tampak tidak pernah mengajak Ny. S mengikuti kegiatan Teman satu wisma
tampak tidak pernah mengajak Ny. S bercengkrama, Ny. S mengatakan tidak
nyaman dengan lingkungan tempat tinggalnya, Ny. S mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan di BPSTW, Ny. S mengatakan sulit beradaptasi dengan
lingkungan wismanya (NANDA 2018, kelas 2 domain 9 kode diagnosa 00210)
 D. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Wisma/Ruang: Grojogan Sewu

NO DIAGNOSA NOC NIC Rasional

1. Hambatan berjalan b.d NOC :
gangguan penglihatan Fall prevention behaviour
Indikator:
 Tidak adanya kekakuan dalam  Instruksikan untuk perlahan-lahan  Untuk melatih peregangan
persendian
 Dapat melakukan ROM secra
mandiri
 Penggunaan alat bantu dengan
benar
 Hindari barang-barang  Monitor penggunaan kruk pasien  Untuk mengurangi risiko
berserakan di lantai
2. Isolasi sosial b.d NOC :
Kesulitan membina  Menciptakan lingkungan yang
hubungan mendukung
 Kemauan untuk menghubungi
orang lain untuk meminta
bantuan adekuat
 Koneksi dukungan sosial
NIC :
 Kaji batasan pergerakan sendi dan  Utntuk mengetahui kekuatan
efeknya terhadap fungsi sendi sendi klien
melakukan peregangan otot sendi klien
(ROM aktif dan pasif)
 Ajarkan teman satu wisma untuk  Untuk memantu
mendukung kemandirian dengan meningkatkan kemandirian
membantu hanya ketika pasien klien
tak mampu melakukan
atau alat bantu berjalan jatuh
 Kolaborasi dengan terapis fisik,  Menghandari kekeliriuan
okupasional, dan terapis rekreasi dalam melakukan tindakan
dalam mengembangkan dan keperawatan
melaksanakan program latihan
yang sesuai
NIC :
 Kaji lingkungan klien  Untuk mengetahui keadaan
 Identifikasi respon psikologis lingkungan klien
terhadap situasi dan ketersediaan  Untuk mengetahui keadaan
sistem dukungan psikologis klien
 Ciptakan lingkungan yang tenang
dan mendukung  Untuk memberikan
 adekuat  Anjurkan hubungan dengan kenyamanan klien
orang-orang yang memiliki minat  Untuk menyamakan persepsi
dan tujuan yang sama klien
 Berikan informasi tentang
peningkatan sistem dukungan  Untuk memberikan support
system klien
3. Hambatan penyesuaian NOC : NIC :
individu b.d kurang  Tingakat kepercayaan diri klien  Monitor pernyataan klien tentang  Mengetahui persepsi diri
dukungan sosial positif harga diri klien
 Menunjukkan peran sosial  Anjurkan partisipasi dalam  Untuk memberikan
 Angggota keluarga memberikan kelompok/ kegiatan-kegiatan keterlibatan klien dalam
dukungan kepada anggota reminiscence individu kegiatan
keluarganya yang membutuhkan  Berikan umpan balik positif saat  Untuk memberikan sukungan
klien bersedia menjangkau orang positif terhadap klien
lain
 Edukasikan keluarga mengenai  Untuk memberikan motivasi
pentingnya minat dan dukungan keluarga akan pentingnya
mereka dalam mengembangkan dukungan orang sekitar
konsep diri positif
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari : Rabu , 15 Mei 2019
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Hambatan Mengkaji pergerakan sendi S : Klien mengatakan sendi-

berjalan b.d klien sendi tidak kaku akan tetapi
gangguan rentang gerak hanya
penglihatan terbatas
Rabu,
O : Cara berjalan klien terlihat
1. 08.00-
sangat pelan dan terbata-
08.15
bata
TTD

Fio

Isolasi sosial Mengkaji lingkungan klien S : Klien mengatakan tidak

b.d Kesulitan tinggal nyaman dengan tempat
Rabu, membina tinggalnya saat ini
08.30- hubungan O : Klien terlihat lebih suka di
2.
08.40 dalam kamar
TTD

Fio

Isolasi sosial Mengkaji peran klien di S : klien mengatakan jarang

b.d Kesulitan lingkungan tempat tinggalnya mengikuti kegiatan diluar
membina wisma, hanya mengikuti
Rabu, hubungan kegiatan keagamaan
3. 08.45 O : klien terlihat hanya di
dalam kamar saja
TTD

Fio

Hambatan Mengajak klien untuk S : Klien mengatakan bersedia

penyesuaian menghadiri acara hiburan di mengikuti kegiatan di aula
individu b.d aula O : Klien berjalan menuju aula
Rabu,
4. kurang dengan bantuan mahasiswa
09.00
dukungan TTD
sosial
Fio

Kamis, 16 Mei 2019

 Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Hambatan Monitor penggunaan kruk S : klien mengatakan sering

berjalan b.d atau kursi roda menggunakan tongkat jika
gangguan beraktivitas diluar kamar
Kamis, penglihatan O : klien terlihat menggunakan
1. 07.30 tongkat ketika akan ke
kamar mandi
TTD

Fio

Isolasi sosial Mengidentifikasi respon S : Klien mengatakan

b.d Kesulitan psikologis terhadap situasi lingkungan tempat tinggal
membina dan ketersediaan sistem tidak mendukung klien
Kamis, hubungan dukungan untuk beraktivitas
2. 07.50 O : Klien terlihat jarang keluar
dari kamarya
TTD

Fio

Hambatan Meganjurkan klien mengikuti S : Klien mengtakan bersedia

penyesuaian kegiatan keagamaan mengikuti kegiatan
individu b.d keagamaan
Kamis, kurang O : Klien berjalan menuju aula
3.
09.00 dukungan dengan bantuan mahasiswa
sosial TTD

Fio

Jumat , 17 Mei 2019

Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Hambatan Melatih peregangan otot S : klien mengatakan sendi-

berjalan b.d (ROM pasif) sendi menjadi lebih lemas
Jumat,
gangguan O : klien terlihat dapat
10.00-
1. penglihatan melakukan ROM pasif
10.10
TTD

Fio
 Isolasi sosial Menciptakan lingkungan S : Klien mengatakan
b.d Kesulitan yang tenang dan mendukung lingkungan tempat tinggal
membina tidak mendukung klien
Jumat, hubungan untuk beraktivitas
2. 10.15 O : Klien terlihat jarang keluar
dari kamarya
TTD

Fio

Hambatan Memberikan edukasi S : Klien mengatakan sulit

penyesuaian terhadap klien untuk untuk mengubah konsep
Jumat, individu b.d mengembangkan konsep diri dirinya
3.
10.20 kurang O : Klien terlihat mengangguk
dukungan TTD
sosial Fio

Sabtu , 18 Mei 2019

Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Hambatan Mengevaluasi latihan S : Klien mengatakan sudah

berjalan b.d peregangan otot (ROM pasif) bisa melakukan ROM
Sabtu, gangguan O : Klien terlihat melakukan
1. 10.00 penglihatan ROM dengan benar
TTD

Fio

Isolasi sosial Motivasi klien untuk S : Klien mengatakan masih

b.d Kesulitan membina hubungan dengan susah untuk membina
membina teman satu wisma hubungan dengan orang lain
Sabtu, hubungan O : Klien terlihat tidak
2. 10.20 berantusias untuk membina
hubungan dengan orang lain
TTD

Fio

3. Sabtu, Hambatan Motivasi klien dan keluarga S:

10.30 penyesuaian (suami) untuk meningkatkan Klien mengatakan bersedia
individu b.d adaptasi diri klien beradaptasi dengan
kurang lingkungan
dukungan Suami klien mngatakan
sosial bersedia membantu klien
beradaptasi dengan
 lingkungan
O : Klien dan suami klien
terlihat berantusias
TTD

Fio

F. EVALUASI
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Rabu/ 15 Mei 2019 Hambatan berjalan b.d S:
Klien mengatakan sendi-sendi
gangguan penglihatan
tidak kaku akan tetapi rentang
gerak hanya terbatas
O:
Cara berjalan klien terlihat
sangat pelan dan terbata-bata
A:
Hambatan berjalan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor penggunaan kruk
TTD

Fio

Isolasi sosial b.d Kesulitan
2.
membina hubungan
Hambatan penyesuaian
3. individu b.d kurang
dukungan sosial
S:
Klien mengatakan tidak
nyaman dengan tempat
tinggalnya saat ini
Klien mengatakan jarang
mengikuti kegiatan diluar
wisma, hanya mengikuti
kegiatan keagamaan saja
O:
Klien terlihat lebih suka di
dalam kamar
A:
Isolasi sosial belum tearatasi
P:
Lanjutkan intervensi
Identifikasi respon psikologis
terhadap situasi dan
ketersediaan sistem dukungan
TTD
Fio
S:
Klien mengatakan bersedia
mengikuti kegiatan menyanyi
di aula
O:
Klien berjalan menuju aula
dengan bantuan mahasiswa
A:
Hambatan penyesuaian individu
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien mengikuti
kegiatan keagamaan
TTD
Fio
 Kamis / 16 Mei 2019 S:
klien mengatakan sering
menggunakan tongkat jika
beraktivitas diluar kamar
O:
klien terlihat menggunakan
tongkat ketika akan ke kamar
mandi
Hambatan berjalan b.d A:
4.
gangguan penglihatan Hamabatan berjalan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Berikan latihan gerak (ROM)
TTD

Fio

5. Isolasi sosial b.d Kesulitan S:

Klien mengatakan lingkungan
membina hubungan
tempat tinggal tidak
mendukung klien untuk
beraktivitas
O:
Klien terlihat jarang keluar
dari kamarya
A:
Isolasi sosial belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Menciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung
TTD

Fio
 S:
Klien mengtakan bersedia
mengikuti kegiatan keagamaan
O:
Klien berjalan menuju aula
dengan bantuan mahasiswa
A:
Hambatan penyesuaian Hambatan penyesuaian individu
6. individu b.d kurang belum teratasi
P:
dukungan sosial Lanjutkan intervensi
Berikan edukasi terhadap klien
untuk mengembangkan konsep
diri
TTD

Fio

7. Jum’at / 17 Mei 2019 Hambatan berjalan b.d S : klien mengatakan sendi-sendi

menjadi lebih lemas
gangguan penglihatan
O : klien terlihat dapat melakukan
ROM pasif
A:
Hambatan berjalan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Evaluasi klien tentang latihan
gerak (ROM)
Motivasi klien untuk sering
berjalan
TTD

Fio

Isolasi sosial b.d Kesulitan
8.
membina hubungan
Hambatan penyesuaian
9. individu b.d kurang
sukungan sosial
S:
Klien mengatakan lingkungan
tempat tinggal tidak
mendukung klien untuk
beraktivitas
O:
Klien terlihat jarang keluar
dari kamarya
A:
Isolasi sosial belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk membina
hubungan dengan teman satu
wisma
TTD
Fio
S:
Klien mengatakan sulit untuk
mengubah konsep dirinya
O:
Klien terlihat mengangguk
A:
Hambatan Penyesuaian individu
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Motivasi klien dan keluarga
(suami) untuk meningkatkan
adaptasi diri klien TTD
Fio
 Sabtu / 18 Mei 2019 S:
Klien mengatakan sudah bisa
melakukan ROM
O:
Klien terlihat melakukan ROM
dengan benar
A:
Hambatan berjalan b.d Hambatan berjalan belum teratasi
10.
gangguan penglihatan P:
Lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk latihan
ROM dan berjalan
TTD

Fio

11. Isolasi sosial b.d Kesulitan S:

membina hubungan Klien mengatakan masih susah
untuk membina hubungan
dengan orang lain
O:
Klien terlihat tidak berantusias
untuk membina hubungan
dengan orang lain
A:
Isolasi sosial belum teratasi
P:
Lanjutkan intevensi
Motivasi klien untuk membina
hubungan dengan teman

TTD

Fio
 S:
Klien mengatakan bersedia
beradaptasi dengan lingkungan
Suami klien mngatakan
bersedia membantu klien
beradaptasi dengan lingkungan
O:
Klien dan suami klien terlihat
berantusias
Hambatan penyesuaian
A:
12. individu b.d kurang
Hambatan penyesuaian individu
dukungan sosial
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Motivasi klien dan keluarga
(suami) untuk meningkatkan
adaptasi diri klien
TTD

Fio

G. KESIMPULAN
Hambatan berjalan b.d gangguan penglihatan dengan intervensi kaji batasan
pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi, Instruksikan untuk perlahan-
lahan melakukan peregangan otot (ROM aktif dan pasif), Ajarkan teman satu wisma
untuk mendukung kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukan , Monitor penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan, Kolaborasi
dengan terapis fisik, okupasional, dan terapis rekreasi dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan yang sesuai belum teratasi karena pasien belum
sepenuhnya dapat berjalan normal oleh karena keterbatasan fisiknya.
Isolasi sosial b.d Kesulitan membina hubungan dengan intervensi kaji lingkungan
klien,identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan sistem dukungan
,ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung, anjurkan hubungan dengan orang-
orang yang memiliki minat dan tujuan yang sama ,berikan informasi tentang
peningkatan sistem dukungan belum teratasi karena klien belum mau membina
hubungan dengan teman lain.
 Hambatan penyesuaian individu b.d Kurang dukungan sosial dengan intervensi
Monitor pernyataan klien tentang harga diri, Anjurkan partisipasi dalam kelompok/
kegiatan-kegiatan reminiscence individu, Berikan umpan balik positif saat klien
bersedia menjangkau orang lain, Edukasikan keluarga mengenai pentingnya minat
dan dukungan mereka dalam mengembangkan konsep diri positif belum teratasi
karena klien masih terlihat susah untuk beradaptasi dengan lingkungannya.