Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.A.A.Raka Tresna Adi
Alamat : Jl.Raya Padonan no.39, Br.Aseman Kawan, Desa Tibubeneng, Kec.Kuta
Utara

Nama Usaha : CV Klinik Adi Medika

Alamat Perusahaan : Jl.Raya Canggu no.999X,Br.Aseman Kawan, Tibubeneng, Kec.Kuta
Utara
No.tlp. : 087854560330

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I/ Pemberi Kuasa

Nama : drg.A.A.Putu Yosi Martrisna
Alamat : Jl.Tanah Sampi gang pura dalem kelaci no.2,
Br.Beluran,Kerobokan,Kec.Kuta Utara

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II/Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak I memberikan kuasa kepada Pihak II untuk menyusun dokumen Limbah B3
dan mengurus permohonan serta mengurus perizinan limbah B3 sampai perizinan selesai.
Dan apabila terjadi sesuatu hal dikemudian hari, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Pihak ke I dan tidak akan melibatkan instansi terkait. dan Pihak I bersedia dan
sanggup dituntut baik secara perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunkaan sebagaimana
mestinya.

Badung, September 2019

Pihak II/ Penerima Kuasa Pihak I/Pemberi Kuasa

(drg.A.A.Putu Yosi Martrisna) (drg.A.A.Raka Tresna Adi)