Pengkajian Keperawatan

1.1. Definisi Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien
dan kekuatan, masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya
sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada
klien.

1.2. Tahap Pengkajian

1.2.1 Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).

Ø Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

Ø Karakteristik Data

1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus
lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji
secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak
untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan
benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya
validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat
kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung
menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan,
sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

Ø Informasi yang Diperlukan

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien

Ø Sumber Data

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi
yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti
orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien
di masa lalu.

Ø Jenis Data
1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data
tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri,
pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

· Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

· Orang terdekat

· Catatan klien

· Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

· Konsultasi

· Hasil pemeriksaan diagnostic

· Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

· Perawat lain

· Kepustakaan

Ø Cara Pengumpulan Data

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang
dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan
hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara
juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah
suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi
keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon
klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca
status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan
mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama,
status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan.
Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan
dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus
yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

· Fokus wawancara adalah klien.

· Mendengarkan dengan penuh perhatian.

· Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.

· Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.

· Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.

· Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.

· Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama.
Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

2. Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data
tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun
komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat
yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien.
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),
dll

b. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

c. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat
bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung,
batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

1.3. Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian

Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :

a) Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual.

b) Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan
cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien.

c) Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus.

d) Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus.

e) Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual.

f) Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

1.4. Masalah Dalam Pulta

Masalah yang mungkin terjadi selama pulta adalah :

a) Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar.

b) Kehilangan data yang telah dkumpulkan.

c) Data yang tidak relevan.

d) Adanya duplikasi data.

e) Mispersepsi data.

f) Tidak lengkap

g) Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

h) Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.

2. ANALISA DATA
2.1. Pengertian Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran
yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian tentang
subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan
menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien.

2.2. Dasar analisis

1. Anatomi – fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi – parasitologi

4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan

2.3. Fungsi analisa data

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki
makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien.

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang
dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

2.4. Pedoman analisa data

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

2.5. Cara analisa data

1. Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.

2. Identifikasi kesenjangan data.

3. Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.

4. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien.

5. Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah dan penyebabnya.

6. Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

3. Diagnosa Keperawatan

3.1. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat
tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya,
perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000;
Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari
pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau
status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat
dilakukan dalam batas wewenang perawat.

3.2. Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :

a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologies).

c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

3.3. Komponen Diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

a) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak
terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat
mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA,
Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
· Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.

· Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.

· Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis.

· Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan
intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

b) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi
antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

· Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan /
mendukung masalah.

· Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)

· Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau

rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

· Maturasional :

Adolesent : ketergantungan dalam kelompok

Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua

Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

c) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang
diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE /
PES.

3.4. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan

a) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi.

b) Spesifi dan akurat (pasti).

c) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.

d) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.

e) Dapat dilaksanakan oleh perawat.

f) Mencerminan keadaan kesehatan klien.

3.5. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan

a) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.

b) Bersifat aktual atau potensial.

c) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.

d) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor penyebab
timbulnya masalah tersebut.

3.6. Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan

3.6.1. Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya.
Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola
fungsi kesehatan (Gordon, 1982).

Respon Manusia (Taksonomi NANDA I) : 9 pola

· Pertukaran

· Komunikasi

· Berhubungan

· Nilai-nilai

· Pilihan

· Bergerak

· Penafsiran

· Pengetahuan

· Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994) :

· Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

· Nutrisi : pola metabolisme

· Pola eliminasi

· Aktivitas : pola latihan

· Tidur : pola istirahat

· Kognitif : pola perseptual

· Persepsi diri : pola konsep diri

· Peran : pola hubungan

· Seksualitas : pola reproduktif

· Koping : pola toleransi stress

· Nilai : pola keyakinan

3.6.2. Mengindentifikasi masalah klien

a) Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien
memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau
membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.

b) Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek
kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

c) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-
tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu
kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan
bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

d) Penentuan keputusan

ü Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi
respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta adanya inisiatif promosi
kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.

ü Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan
ada atau tidaknya masalah yang diduga.

ü Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah,
menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
ü Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja
secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang
diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat
adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna
pengobatan yang tepat.

3.6.3. Validasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada
kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien
sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama klien atau
keluarga dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau
pernyataan yang reflektif kepada klien atau keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis
keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.

3.6.4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka
tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan
dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.

Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskan hirarki
Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan, menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam
jiwa”) :

Diagnosa Keperawatan menurut Carpenito (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori :

· Aktual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

· Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
(Keliat, 1990).

· Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada
faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990).

· Diagnosa Keperawatan “Wellness” adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga,
dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
Ada 2 kunci yang harus ada : 1) sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih
tinggi. 2) Adanya status dan fungsi yang efektif.

· Diagnosa Keperawatan “Syndrome” adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul / timbul karena suatu kejadian /
situasi tertentu.
3.7. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

a) resiko Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah.

b) Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan.

c) Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 – 2008 ).

d) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk
diagnosis keperawatan.

e) Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.

f) Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan.

g) Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan
evaluasi.

4. Intervensi Keperawatan

4.1. Pengertian

Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam,
tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan
masalah.

Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan
rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan
keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.

4.2. Tujuan Perencanaan

Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi dua (Carpenito, 2000) :

a) Tujuan Administratif

· Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok

· Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya

· Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan

· Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

b) Tujuan Klinik
· Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

· Mengkomunikasikan dengan staf perawat

· Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan

· Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lain
untuk melaksanakan

4.3. Langkah-Langkah Perencanaan

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang perlu
diperhatikan :

4.3.1. Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah

Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual atau potensial yang
memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu “sistem” untuk
menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan
adalah hirarki “kebutuhan manusia” (Iyer et al., 1996)

Secara realistik, perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua diagnosa keperawatan
dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein. Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.

4.3.2. Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil

Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien
atau ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)).

Karena kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai
dan dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan mandiri, sehingga dapat membedakan antara
diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.

4.3.3. Tahap III : Rencana Tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.
Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh
karena itu rencan mengidentifikasi suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor
pendukung terhadap suatu permasalahan.

4.3.4. Tahap IV : Dokumentasi

Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan, pengiriman, dan evaluasi
pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat profesional (Ryan, 1973). Format repra
membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa
keperawatan.

5. Implementasi Keperawatan

5.1. Pengertian Implementasi

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan
dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu
klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan
untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi
koping.

5.2. Tahap Tindakan Perawatan

5.2.1. Tahap I : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan
dalam tindakan. Meliputi :

· Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan

· Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan

· Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul

· Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

· Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan

· Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

5.2.2. Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan
untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :

· Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah
dari doktek atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikatagorikan
menjadi 4, yaitu tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan merujuk.

· Interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang memelukan suatu kerjasama dengan tenaga
kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
· Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

5.2.3. Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada
dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2) Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.

5.3. Pertimbangan Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan

Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain :

a) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi

keperawatan yang akan dilakukan.

b) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor,
keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.

c) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

d) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan
kesehatan.

e) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.

f) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

5.4. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan Implementasi Keperawatan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:

a) Pada tahap persiapan

· Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.

· Memahami rencana keperawatan secara baik.

· Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

· Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

· Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

· Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

· Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

· Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

· Penampilan perawat harus menyakinkan.

b) Pada tahap pelaksanaan

· Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan

keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

· Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat.

· Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan

teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

· Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.

c) Pada tahap terminasi

· Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.

· Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

· Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

· Lakukan pendokumentasian.

6. Evaluasi Keperawatan

6.1. Pengertian

Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi
diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan

6.2. Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa
dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien

6.3. Macam-Macam Evaluasi

a) Evaluasi formatif

· Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan
tindakan keperawatan

· Ditulis pada catatan perawatan

· Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

b) Evaluasi Sumatif à SOAPIER

· Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan

· Ditulis pada catatan perkembangan

6.4. Tahap Dalam Evaluasi

· Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan

· Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam
waktu 1 mg BB naik ½ kg

· Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan

kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

· Modifikasi rencana keperawatan

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala
macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan
pasien. (Fisbach 1991)

Tahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu :

1. Pengkajian Keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan

4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan

Dan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis dengan urutan diatas.

B. Saran

Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan terhadap klien. Jadi kita sebagai
mahasiswa harus belajar memahami apa itu dokumentasi keperawatan dan bagaimana cara
membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan kita sebagai calon perawat sudah paham dengan
cara pembuatan dan tujuan pembuatan dokumentasi keperawatan.

Daftar Pustaka

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba Medika.

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/pengkajian-keperawatan-3/

http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/01/diagnosis-keperawatan-4/

http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/

http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/

http://akhtyo.blogspot.com/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan-pada.html