JOURNAL READING

Superior Ophthalmic Vein And Ophthalmic Artery In Immediate

Evaluation After Endovascular Treatment Of Carotid-Cavernous Fistulas

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian

Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata

PEMBIMBING :
dr. Ida Nugrahani, Sp. M

Disusun Oleh :
Lya Ermina, S.Ked
J510185129

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019

i
 HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING

Superior ophthalmic vein and ophthalmic artery in immediate

evaluation after endovascular treatment of carotid-cavernous fistulas

Diajukan Oleh :
Lya Ermina, S.Ked
J510185129

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing stase Ilmu Penyakit Mata
Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari ................, ......................... 2019

Pembimbing :

dr. Ida Nugrahani, Sp. M (............................)

ii
Vena oftalmik superior dan arteri oftalmikus dalam evaluasi segera setelah
perawatan endovaskular fistula karotis-kavernosa
No. Bab Isi
1 Pendahuluan • Fistula karotis-kavernosa (CCF) adalah hubungan
abnormal antara arteri karotis internal (ICA), arteri
karotis eksternal (ECA), atau cabang-cabangnya dengan
sinus kavernosa.
• Trias klasik eksoftalmus, bruit okular, dan kongesti
episkleral adalah sekunder dari pembalikan aliran darah
di vena oftalmikus. Meskipun manifestasi utama
hipertensi vena adalah oftalmik, saraf kranial yang
memasuki fisura orbital superior juga dapat terpengaruh,
yang menyebabkan gejala okular. Di antara kemungkinan
presentasi adalah pendarahan dari mulut, hidung, atau
telinga, perdarahan intrakranial, peningkatan tekanan
intrakranial, dan steal phenomena
• Terapi CCF tergantung pada tingkat keparahan gejala
klinis, sifat angiografinya, dan risiko yang ditimbulkan
untuk terjadinya perdarahan intrakranial. Terapi
direkomendasikan pada pasien dengan gejala refrakter
terhadap pengobatan atau dengan refluks vena kortikal
atau profundus. Pendekatan lini pertama adalah
embolisasi endovaskular dengan balon yang dapat
dilepas, coils, lem, stent tertutup, atau kombinasi.
• Kemajuan dalam teknologi endovaskular telah
memunculkan pilihan pengobatan baru, yang secara
berturut-turut digunakan dalam berbagai patologi.
Teknik lama didirikan secara bertahap dipertukarkan atau
dilengkapi dengan perangkat keras baru, menciptakan
standar perawatan baru. Penilaian efikasi pengobatan
segera sangat penting.
• Evaluasi awal pasca perawatan bermasalah karena gejala
klinis mereda secara bertahap, bahkan jika fistula
diembolisasi sepenuhnya.
• kami bertujuan untuk menilai karakteristik vena
optalmikus superior (SOV) dan arteri oftalmikus (OA)
ipsilateral untuk evaluasi pengobatan setelah
pendekatan endovaskular baru.
2 Tujuan Penelitian Untuk memvalidasi kegunaan vena oftalmika superior
(SOV) dan arteri oftalmikus artery (OA) dalam
evaluasi segera setelah pendekatan endovaskular
baru untuk mengobati fistula karotis-kavernosa
(CCF).
3 Metode &
Material a. Secara retrospektif meninjau basis data pasien dari
a. Desain Januari 2008 dan Desember 2016.
Penelitian
b. Populasi
1
c. Analisis b. Melakukan 597 embolisasi malformasi intraserebral,
Data 40 di antaranya merupakan embolisasi CCF dalam
d. Alur terapi 22 fistula pada 18 pasien.
Penelitian
a. Analisis data
1) Analisis statistik dilakukan menggunakan
Statistica (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA).
2) Statistik deskriptif semua variabel dihitung.
3) Variabel kuantitatif yang terdistribusi normal
dibandingkan dengan menggunakan uji-t Student
antar pasien, tergantung pada bahan yang
digunakan dan apakah pasien mengalami trauma
atau tidak.
4) Variabel kategori yang tidak terdistribusi secara
normal dibandingkan dengan menggunakan uji
U-Mann Whitney.
5) Uji berpasangan Wilcoxon digunakan untuk
membandingkan diameter SOV sebelum dan
sesudah terapi.
6) Korelasi antar variabel dihitung menggunakan
koefisien korelasi Spearman’s rank. Tingkat
signifikansi statistik ditetapkan pada p = 0,05.

b. Alur penelitian
1) Studi ini dilakukan di departemen radiologi
intervensi pusat rujukan tingkat tersier.
2) Secara retrospektif meninjau basis data pasien
dari Januari 2008 dan Desember 2016.
3) Selama waktu ini, kami melakukan 597
embolisasi malformasi intraserebral, 40 di
antaranya merupakan embolisasi CCF dalam
terapi 22 fistula pada 18 pasien.
4) Dua neuroradiologis intervensi berpengalaman
mengevaluasi data radiologis dari semua pasien.
5) Data-data tersebut termasuk : pengukuran
diameter SOV - diukur dalam diameter yang
lebih luas pada proyeksi lateral di kedua sisi.
Diameter SOV dianggap membesar jika melebihi
3 mm, eksoftalmus dicatat sebagai jarak antara
garis interzygomatik (garis yang digambar di
bagian anterior lengkung zygomatik) ke
permukaan anterior bola mata pada gambar
aksial (tomografi terkomputerisasi yang tidak
ditingkatkan - CT atau magnetic resonance
imaging - MRI), waktu, dosis yang diserap, dan
volume kontras yang digunakan untuk setiap
prosedur, jenis agen emboli, malformasi vaskular
intrakranial lainnya, visibilitas pra dan pasca
prosedur arteri optik ipsilateral, pola drainase
vena. Fistula diklasifikasikan menurut Barrow.

2
 6) Semua pasien menjalani pembedahan di bawah
anestesi umum. Pemantauan intra-operatif
meliputi detak jantung, elektrokardiogram,
saturasi oksigen, end tidal carbon dioxide,
keluaran urin, dan analisis gas darah arteri. Setiap
perubahan mendadak pada detak jantung
setidaknya 20% dari garis dasar dianggap
signifikan.
7) Manajemen koagulasi yang cermat dilakukan
untuk mencegah komplikasi tromboemboli
selama dan setelah prosedur. Setelah akses arteri
didapat, heparin intravena (50 IU kg-1) diberikan
secara bolus dengan bolus tambahan 1000 IU
setidaknya setiap jam. Infus heparin dilanjutkan
sepanjang prosedur melalui femoral sheath kanal
samping untuk melindungi dari efek trombogenik
dari trauma endotel dan sifat trombogenik yang
inheren dari bahan yang digunakan, yang dapat
menyebabkan trombosis retrograde pada
pembuluh yang di embolisasi.
8) Akses transfemoral menggunakan femoral
sheath 6-7 Fr telah dicapai. Kemudian, kateter
angiografi diperkenalkan bersama dengan kawat
pemandu ujung lunak, dan diagnostik bilateral
yang selektif ICA, ECA, dan angiografi arteri
vertebral dilakukan pada semua pasien.
Mengenai karakteristik angiografi, kami
menganalisis ukuran dan lokasi fistula,
keberadaan aneurisma ICA terkait,
pseudoaneurisma, drainase vena kortikal, ektasia
sinus kavernosa, feeding arterties, dan pola
drainase vena, dan morfologi arteri karotis
komunis (CCA) asal dan bifurkasi, perangkat
keras yang sesuai setelah dipilih (coils - Axium
[ev3, Irvine, CA] atau agen emboli cair - Onyx-
18 [Micro Therapeutics Inc., Irvine, CA]).
9) Selanjutnya, selubung pemandu 5 Fr ditempatkan
di ICA pada posisi stabil. Mikrokateter yang
kompatibel dengan perangkat keras dimasukkan
ke titik fistula di bawah panduan roadmap.
Fistula dianggap diembolisasi dengan
memuaskan ketika didapatkan obliterasi terhadap
angiografi fistula atau ketika terjadi pembalikan
steal dan arteri oftalmikus ipsilateral pada
angiografi.
4 Hasil  Sembilan (50%) menunjukkan kemosis, sembilan
(50%) bruit okular, 11 (61%) eksoftalmus, dan 14
(77,8%) mengeluhkan ketajaman visual yang
berkurang, yang sebagian dapat disebabkan oleh

3
 kelumpuhan saraf ketiga dan keenam masing-
masing pada tiga (16,7%) dan enam (33,3%) di
antaranya. Tiga (16,7%) pasien mengalami sakit
kepala, satu (5,55%) mengalami perdarahan
intraserebral, dan satu (5,55%) tidak menunjukkan
gejala.
 Fistula unilateral menunjukkan pola drainase vena
yang lebih beragam daripada yang bilateral.
Terdapat empat pasien dengan fistula bilateral.
 Grup ini terdiri dari sembilan (41%) tipe A, lima
(22,7%) tipe B, dan delapan (36,3%) tipe D fistula.
Tipe A sebagian besar dikaitkan dengan usia yang
lebih muda dan lebih banyak bahan kontras yang
digunakan, meskipun hasilnya tidak mencapai
signifikansi statistik. Fistula tipe A lebih mungkin
terjadi akibat trauma (p = 0,004), yang akibatnya
disertai dengan pseudoaneurisma pasca-trauma di
lokasi fistula atau di tempat lain.
 Fistula tipe D membutuhkan lebih banyak upaya
untuk terapi, sedangkan fistula tipe B di mana paling
tidak mungkin berhasil diobati, dibandingkan
dengan jenis lain.
 Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam CCF pasca trauma dan spontan mengenai usia
(mendukung pasien yang lebih muda dalam lesi
terkait trauma, p = 0,036), jenis fistula (77,7% tipe A
dalam fistula traumatis, p = 0,0008), dan kehadiran
pseudoaneurisma (p = 0,036).
 Lesi yang berhubungan dengan trauma
mengonsumsi lebih banyak media kontras dalam
proses terapi (p = 0,002) dan secara klinis lebih
mencolok, yaitu dengan derajat eksoftalmus (p
<0,05). Tidak ada perbedaan yang berkaitan dengan
sumber terkait prosedur lainnya, seperti rata-rata
waktu atau dosis yang diserap selama prosedur (p =
0,413 dan p = 0,108, masing-masing) atau jumlah
upaya yang diperlukan untuk mengobati fistula (p =
0,954). Analisis menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik dari karakteristik
yang dicatat ketika jenis bahan embolisasi digunakan
untuk membagi kelompok.
 Empat belas (77,8%) pasien mengalami peningkatan
diameter SOV ipsilateral (rata-rata 4,05 mm, SD

4
 1,16 mm, kisaran 3,24-6,6 mm). Diameter SOV
kontralateral rata-rata 1,46 mm. Diameter SOV
ipsilateral segera pasca terapi adalah 2,08 mm ± 1,6
mm. Pembesaran SOV tidak terkait dengan jenis
fistula, riwayat trauma, atau derajat eksoftalmos
 Diameter SOV secara signifikan berhubungan secara
ipsilateral dengan drainase vena sinus kavernosus (p
<0,0001), yang dalam kebanyakan kasus melibatkan
refluks ke SOV itu sendiri (54% dari unilateral dan
100% dari fistula bilateral).
 Pengukuran SOV ipsilateral pra dan pasca perawatan
berbeda secara signifikan dalam uji berpasangan
Wilcoxon (p = 0,011). Diameter SOV, terlepas dari
tahap perawatan, tidak berkorelasi signifikan dengan
hasil embolisasi. Dalam semua kasus ada
normalisasi arah aliran setelah prosedur.
 Patensi ICA adalah 100%, sedangkan keberhasilan
akhir angiografi atau klinis keseluruhan adalah
85,7% setelah, median dua upaya (SD 1.2, kisaran 1-
4). Pada tiga pasien, kami gagal mencapai akses
arteri karena feeders memiliki diameter kecil, dalam
satu tidak ada titik fistula yang jelas dan fistula
sangat kecil, dan pada satu pasien fistula telah
dianalisis ulang. Dalam pengobatan CCF kami
menggunakan coils (72%) atau Onyx-18 (28%),
dengan tingkat keberhasilan 92,3% vs 62,5%,
masing-masing (kami mengasumsikan mereka yang
kami gagal mikrokateter terikat untuk dirawat
dengan Onyx-18, dan ditandai sebagai kegagalan
dalam perhitungan kami).
 Hasil yang sukses dari pengobatan secara signifikan
terkait dengan lesi pasca-trauma, pada pasien usia
yang lebih muda, dan setelah beberapa upaya.
 Tiga kasus komplikasi peri-prosedural - satu pasien
mengalami tromboemboli, berhasil diterapi dengan
trombolisis intraarterial tanpa konsekuensi klinis
dalam tindak lanjut, yang lain mengalami
perburukan gejala okuler segera setelah sesi pertama
dan akhirnya membutuhkan intervensi segera untuk
mengobati fistula (tanpa tindak lanjut pada tindak
lanjut - mRS = 0), dan seseorang mengalami
kelumpuhan abdusen persisten ringan (mRS = 1)
yang tidak membaik hingga pemantauan selama tiga

5
 bulan. Salah satu pasien meninggal karena cedera
berkelanjutan lainnya.
5 Kesimpulan Dalam studi ini, berupaya untuk mengevaluasi keberhasilan
embolisasi CCF berdasarkan karakteristik SOV dan OA.
Sehubungan dengan SOV, embolisasi yang berhasil disertai
dengan resolusi refluks vena, dan dalam kasus fistula aliran
tinggi penurunan kecepatan aliran. Kami menemukan bahwa
normalisasi aliran lebih superior daripada morfologi SOV
dalam penilaian pasca-embolisasi. Investigasi lebih lanjut
diperlukan dengan stratifikasi berdasarkan jenis fistula. OA
terlihat pada semua kasus pada angiografi pra dan pasca
embolisasi.
6 Hasil Bisa menginstitusikan kegunaan teknologi endovaskular yang
Pembelajaran lebih baru dan kelayakan coils dan Onyx-18 dalam
pengobatan pasien yang menderita fistula karotis-kavernosa.