RKA 2019

Rincian Anggaran Belanja Langsung

Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5
BELANJA LANGSUNG

5,2,2,36,01 BELANJA BARANG DAN JASA

Belanja Jasa Pelayanan BLUD UPT

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

Belanja jasa pelayanan kesehatan
Jasa Pelayanan kesehatan Pegawai BLUD 12 bulan 64,381,814
- Jasa Pelayanan seluruh Pegawai BLUD 12 bulan 57,943,632
- Jasa Pelayanan Pejabat Pengelola
12 bulan 6,438,181
BLUD
Bonus dan Penghargaan pegawai BLUD 12 bulan 8,047,727
Honorarium Dewan Pengawasan, pendidikan,
12 bulan 8,047,727
pelatihan,LMCB
Operasional Peunjang Puskemas
Paket Alat-alat kesehatan kedokteran 1 Paket 87,168,700
Digital Ear Thermometer 5 BH 429,600
Blood Pressure Monitor 21 BH 972,700
Penlight/senter 6 BH 365,200
Tromol 2 Bh 556,600
Head lamp 3 Bh 255,000
cooler bag 4 Bh 293,000
Foot Step 3 bh 746,500
Spare Part Mix safe 2 bh 411,400
Stetoskop 16 bh 150,000
Tong Spatel dissposible 1 dus 150,000
Timbangan Digital 30 bh 448,000
Iodina Kit 3 bh 70,000
Sarung Timbangan 35 bh 50,000
Korentang 2 bh 150,000
Sanitarian Field Kit 1 Unit 38,040,300
Belanja Obat 1 Paket 515,588,105
Bahan Kimia dan Reagen 3 Paket 94,255,586
Pengadaan Bahan Medis Pakai Habis 1 Paket 157,583,397
Belanja Kegiatan Pelayanan
Puskesmas
Upaya Kesehatan Olah raga
Honor Instruktur Olah Raga Non PNS Senam
48 OH 350,000
Lansia Jantung sehat
Honor Instruktur Olah Raga Non PNS Senam
48 OH 350,000
untuk petugas puskesmas
Pendampingan petugas puskesmas
dalam rangka kegiatan PIS-PK
Transport kader (5 org x 35 posy x11 bln) 1925 OH 100,000

Kegiatan Survey Mawas Diri , MMD

Konsumsi ( 40 org x 3 kel ) 120 OH 35,000
 Snack 120 OH 17,500
Pertemuan kegitan Evaluasi Kader
Srikandi
Konsumsi 0 OH 35,000
Snack 45 OH 17,500

Kegiatan SAPA SEHAT BAROKAH

Snack (50 org x 48 kegiatan) 2400 OH 17,500
Pendampingan petugas puskesmas
dalam rangka kegiatan Pencegahan
Penyakit Menular
Transport kader (10 org x6 bln) 60 OH 100,000

Belanja Alat Tulis Kantor 1 Paket 44,790,000

Bolpoint Faster 150 lusin 46,000
Box File Plastik 120 buah 20,000
HVS Folio 70 gr 20 rim 48,000
HVS A4 70 gr 20 rim 43,000
Kertas antrian 200 rol 25,500
Map Plastik Snellhekter 100 pak 25,000
Papan tulis 80 x 120 cm 3 buah 350,000
Plastik odner 100 pak 24,000
Refill Epson black 20 Buah 180,000
Refill Epson warna 50 Buah 220,000
Refill Canon black 14 Buah 120,000
Refill Canon Warna 24 Buah 140,000
Modem 4 Buah 745,000

Cetakan Rutin Administrasi 1 Paket

Kop Puskesmas 30 Rim 145,000
20 Pak 25,000
Amplop Dinas coklat
24 Buku 14,000
Blangko surat keterangan sehat
24 Buku 14,000
Blangko surat keterangan Berobat
50 Rim 145,000
Blanko pasien Baru
1,500 lbr 6,000
Etiket Apotik ( Stiker )
Buku Register MTBS 200 buku
49,700
Buku Register imunisasi 200 buku
49,700
Buku Kegiatan 70 bh
58,000
stiker home care 10,000 buku
2,500
Kartu stock barang 2,500 Lembar 4,000
Kartu Pengunjung Puskesmas 10,000 Lembar 1,000
Buku Rujukan Laboratorium 20 buku 12,000
Buku Hasil Laboratorium 20 buku 12,000
Permintaan Obat 4 Rim 145,000
Register IS TTU 4 Rim 145,000
Register klinik Sanitasi 4 Rim 145,000
Register Sarana Air Bersih 4 Rim 145,000
Register IS tempat pengelolaan Makanan 3 Rim 145,000
Resume Rujukan 12 Rim 145,000
NCP Gizi 15 Rim 145,000
Register Buku Home care 100 Rim 145,000
Blanko IMS 10 Rim 145,000
Blanko HIV AIDS 10 Rim 145,000
Register Klinik Gizi 10 Rim 145,000
Lembar laporan Posyandu 10 Rim 145,000
Blanko laporan asuhan gizi RB 10 Rim 145,000
Sertifikat HPK 10 Rim 145,000
Formulir TB 01 197 lbr 5,000
Formulir TB 02 200 lbr 200
Formulir TB 03 2 buku 50,000
Formulir TB 04 2 buku 50,000
Formulir TB 05 2 buku 50,000
Formulir TB 06 100 lbr 6,000
Kartu Ibu 250 lbr 4,000
Kartu Bayi 250 lbr 4,000
Kohort KB 5 buku 50,000
Form Register RB 25 Rim 145,000
Buku saku PTM 500 buku 14,000
Buku Lansia 350 buku 57,424
Spanduk 200 m2 41,000

Penggandaan 100000 Lembar 200

Materai 3000 500 lembar 3,000
Materai 6000 1000 lembar 6,000
Pengadaan Alat-alat kebersihan 1 Paket 32,779,800
Ember 12 Buah 92,500
Gayung 6 Buah 25,200
Gunting Rumput 2 Buah 34,000
Isi gas LPG 3 Kg (untuk Rumah Bersalin ) 48 Buah 17,500
Kain Lap 24 Buah 5,500
Kamper 24 Bks 20,700
Kanebo 24 Buah 19,900
Kemoceng 6 Buah 12,000
Keset 12 Buah 90,000
Pel Dengan gagang 6 Buah 150,000
Pembersih kaca 24 Botol 21,000
Pengki Plastik 6 Buah 14,000
Pembersih Lantai 30 Buah 22,000
Pewangi ruangan 60 Buah 20,000
Plastik sampah Kecil 10 Pack 88,200
Plastik sampah Kuning Besar 10 Pack 427,500
Prostek 24 Buah 16,000
Sabun cuci / deterjen 1 kg 12 Buah 40,800
Sabun cuci tangan 12 Botol 51,600
Sabun cuci Piring 20 pcs 26,000
Sapu Ijuk 6 Buah 48,000
Sapu Lidi Gagang 6 Buah 24,000
Tissue Gulung/Toilet 24 Pak 51,000
Tempat sampah 24 Buah 449,400
Tempat sampah Medis 12 Buah 449,400

Pengadaan Alat-alat Listrik 1 Paket

Lampu LED 20 Buah 62,000
Colokan listrik 4 dan 5 lubang 5 Buah 65,000
Lampu LED 8 watt 38 Buah 48,300
Batere kecil A2 50 pak 38,000
Batere A3 50 pak 38,000
Kabel 100 meter 9,000
Steker 5 Buah 37,000
Pesawat Telepon 15 Buah 184,000
Kipas angin gantung 5 Buah 499,578
Lampu Tembak 50 watt 2 Buah 425,000

Pemeliharaan Barang
Pemeliharaan AC 12 Kali 482,000
Pemeliharaan Komputer/Laptop 12 Kali 574,000
Pemeliharaan Printer 6 Kali 546,000
Pemeliharaan Mesin Tik 2 Kali 100,000
Belanja makanan dan minuman
harian pegawai
Belanja air mineral Aqua galon 300 galon 20,000
Belanja Makan Siang utk rapat Kegaiatan Staf
1320 dus 35,000
Meeting (2kl x 60 org x 11 bln )
Belanja Makan dan minum Evaluasi Mutu
1320 dus 35,000
Pelayanan ( Rabu Ilmiah 2 x 11 bl x 60 org )
Belanja makanan dan minuman
harian pasien
Belanja Makanan dan minuman Pasien RB
600 org 100,000
( 12 bln x 50 org )
Service alat kesehatan
Dental Unit 2 Kali 750,000
Kompresor dental unit 1 Kali 500,000
Laboratorium 1 Kali 1,500,000
Sterilisator 1 Kali 1,000,000
Cold cHain 4 Kali 1,500,000

Pemeliharaan Gedung Puskesmas 1 Paket 106,146,500

Pemasangan Wall Paper dan Partisi Ruangan 245 m2 146,050
Partisi Ruangan BP Umum 9 m2 1,300,000
Pemasangan instalasi air tanah 1 paket 12,500,000
Pengecatan depan gedung puskesmas 1 paket 8,500,250
Pengadaan partisi laboratorium 1 paket 37,664,000

Pengadaan Gapura Puskesams 1 Paket 44,600,000

Pengadaan Gapura 1 paket 44,600,000

Pengadaan Refill Nirtrogen dan Apar 1 Paket

Pengadaan Nitrogen 1 paket 12,000,000
Pengadaan Refill Pemadam Kebakaran 1 tahun 2,940,500
Kapaitas 3,5 kg 1 paket 270,500
 Kapaitas 5,0 kg 4 paket 380,000
Kapaitas 22 kg 1 paket 1,150,000
Anggaran internet puskesmas dan
telpon
Biay home care
a
12 bln 1,000,000
Astin
et
Kalibrasi Alat kesehatan
Kalibrasi 1 Paket 29,000,900

Pengangkutan Sampah Medis

Sampah Medis ( 75 kg x 12 ) 900 kg 25,000

Pemeliharaan IPAL 1 Paket 6,820,000

Pemasangan Telepon Extention
1 Paket 16,270,000
(PABX
5,2,3,34,01 BELANJA MODAL
Belanja Modal Pengadaan Loker
loker 12 pintu 1 unit 4,140,360

Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran umum

Alat-Alat Kedokteran umum 1 Paket 126,839,500

Hospital Bed 1 3 unit 10,497,000

Matrass 3 unit 1,555,000
Examination Table 1 unit 6,002,000
Stretcher Back Rise 1 unit 17,567,000
Partus set 1 set 9,728,000
Hecting Set 1 set 10,870,000
Kulkas MPR S163 1 Unit 38,600,000
Belanja modal Pengadaan AC
pengadaan AC 3 Unit 5,919,843

Belanja modal Pengadaan Televisi

Televisi layar datar 50 inch 3 Unit 10,131,500

Belanja modal Pengadaan Perlengkapan Kantor

Laptop 1 Unit 7,598,000
Printer 2 Unit 3,327,000

Belanja modal Pengadaan Rak Obat

Rak Obat 4 unit 2,648,275

Belanja modal Pengadaan Dispenser Obat Metadon

Pembelian dispenser 1 unit 4,402,426
Jumlah
 Rp 22,048,001
Rp 200
Jumlah

6 = (3 x 5) JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

3,219,090,679

3,018,625,764
965,727,204

965,727,204 Rp 128,763,630 Rp 64,381,815

772,581,756
695,323,584
77,258,172
96,572,724

96,572,724
Rp 4,720,000
1,043,106,960
87,168,700
Rp 2,148,000
Rp 20,426,700
Rp 2,191,200
Rp 1,113,200
Rp 765,000
Rp 1,172,000
Rp 2,239,500
Rp 822,800
Rp 2,400,000
Rp 150,000
Rp 13,440,000
Rp 210,000
Rp 1,750,000
Rp 300,000
Rp 38,040,300 Rp 37,950,000
515,588,105
282,766,758 Rp 87,863,600
157,583,397

1,009,791,600

33,600,000
16,800,000 Rp 2,800,000 Rp 1,400,000
16,800,000

192,500,000
192,500,000 Rp 35,000,000
6,300,000
4,200,000 Rp 4,200,000
 2,100,000 Rp 2,100,000

787,500
0
787,500

42,000,000
42,000,000 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000

6,000,000
6,000,000

44,790,000 Rp 22,190,000
6,900,000
2,400,000
960,000
860,000
5,100,000
2,500,000
1,050,000
2,400,000
3,600,000
11,000,000
1,680,000
3,360,000
2,980,000

164,160,400 Rp 162,111,345
4,350,000
500,000
336,000
336,000
7,250,000
9,000,000
9,940,000
9,940,000
4,060,000
25,000,000
10,000,000
10,000,000
240,000
240,000
580,000
580,000
580,000
580,000
435,000
1,740,000
2,175,000
14,500,000
 1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
985,000
40,000
100,000
100,000
100,000
600,000
1,000,000
1,000,000
250,000
3,625,000
7,000,000
20,098,400
8,200,000

20,000,000 Rp 2,750,000 Rp 3,700,000

1,500,000 Rp 450,000
6,000,000 Rp 900,000
32,779,800
1,110,000
151,200
68,000
840,000
132,000
496,800
477,600
72,000
1,080,000
900,000
504,000
84,000
660,000
1,200,000
882,000
4,275,000
384,000
489,600
619,200
520,000
288,000
144,000
1,224,000
 10,785,600
5,392,800

22,048,000 Rp 16,125,000
1,240,000
325,000
1,835,400
1,900,000
1,900,000
900,000
185,000
2,760,000
2,497,890
850,000

16,148,000
5,784,000 Rp 71,424,815 Rp 964,000 Rp 482,000
6,888,000 Rp - Rp 1,148,000
3,276,000 Rp 546,000 Rp 1,092,000
200,000

98,400,000

6,000,000 Rp - Rp 195,000 Rp 480,000

46,200,000 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
46,200,000 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000

60,000,000

60,000,000
Rp - Rp 2,300,000 Rp 2,100,000
10,500,000
1,500,000
500,000
1,500,000
1,000,000
6,000,000

106,146,500
35,782,250 Rp 35,782,250
11,700,000 Rp 11,528,750
12,500,000 Rp 12,500,000
8,500,250 Rp 8,481,000
37,664,000 Rp 37,664,000
44,600,000
44,600,000 Rp 44,250,000

14,940,500
12,000,000 Rp 2,000,000
2,940,500 Rp 2,684,440
270,500
 1,520,000
1,150,000

12,000,000

12,000,000
Rp 792,000 Rp 792,000 Rp 792,000
29,000,900
29,000,900

22,500,000
22,500,000 Rp 6,445,560
6,820,000
16,270,000 Rp 14,670,000
200,464,915
4,140,360
4,140,360

118,923,000
118,923,000
31,491,000
4,665,000
6,002,000
17,567,000
9,728,000
10,870,000
38,600,000

17,759,529
17,759,529 Rp 16,125,000
30,394,500
30,394,500 Rp 30,394,500
14,252,000
7,598,000 Rp 7,508,000
6,654,000 Rp 5,336,000

10,593,100
10,593,100

4,402,426
4,402,426
3,219,090,679
MEI JUNI JULI AGUSTUS

Rp 128,763,630 Rp 64,381,815

Rp 2,050,000

Rp 3,803,900

Rp 29,464,513 Rp 0 Rp 17,509,200
Rp 53,485,300
Rp 29,750,000 Rp 21,838,500 Rp 0

Rp 1,400,000

Rp 35,000,000
Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Rp 200
Rp 6,200,000

Rp 31,600,008 Rp 1
Rp 5,923,000

Rp 964,000
Rp 574,000 Rp 574,000 Rp 1
Rp 546,000 Rp 546,000 Rp 1

Rp 405,000

Rp 3,500,000

Rp 3,500,000

Rp 2,700,000 Rp 2,600,000 Rp 26

Rp 1,155,000
Rp 792,000 Rp 792,000 Rp 1
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Rp 1,384,200,845

Rp 386,290,890
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 6,770,000
Rp -
Rp 3,803,900
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 37,950,000
Rp 46,973,713
Rp 141,348,900
Rp 51,588,500

Rp -
Rp -

Rp 5,600,000

Rp -

Rp -
Rp 70,000,000
Rp -
Rp 4,200,000
Rp 2,100,000

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 17,500,000

Rp -
Rp -
Rp 22,190,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 162,111,345
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 12,650,000
Rp 450,000
Rp 900,000
Rp 31,600,008
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 22,048,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 73,834,815
Rp 2,296,000
Rp 2,730,000
Rp -

Rp -
Rp 1,080,000

Rp 14,000,000

Rp 14,000,000

Rp -

Rp 9,700,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,155,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 35,782,250
Rp 11,528,750
Rp 12,500,000
Rp 8,481,000
Rp 37,664,000
Rp -
Rp 44,250,000
Rp -

Rp 2,000,000
Rp 2,684,441
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp 3,960,006
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 6,445,818
Rp -
Rp 14,670,001
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 16,125,003
Rp -
Rp 30,394,503
Rp -
Rp 7,508,001
Rp 5,336,002
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,384,200,845
BELUM BELANJA

Rp 579,436,314

Rp 289,718,157

Rp 45,414,800

Rp 468,614,392
Rp 141,417,858
Rp 105,994,897

Rp 11,200,000

Rp 16,800,000

Rp 122,500,000

Rp -
Rp -

Rp -
Rp 787,500

Rp 24,500,000

Rp 6,000,000
Rp 22,600,000

Rp 2,049,055
Rp 7,350,000
Rp 1,050,000
Rp 5,100,000
Rp 1,179,792
Rp -

-Rp 68,050,815
Rp 4,592,000
Rp 546,000
Rp 200,000

Rp 4,920,000

Rp 32,200,000

Rp 32,200,000

Rp 50,300,000

Rp 1,500,000
Rp 500,000
Rp 345,000
Rp 1,000,000
Rp 6,000,000

Rp -
Rp 171,250
Rp -
Rp 19,250
Rp -

Rp 350,000
Rp -

Rp 10,000,000
Rp 256,059
Rp 8,039,994

Rp 29,000,900

Rp 16,054,182
Rp 6,820,000
Rp 1,599,999

Rp 4,140,360

Rp 31,491,000
Rp 4,665,000
Rp 6,002,000
Rp 17,567,000
Rp 9,728,000
Rp 10,870,000
Rp 38,600,000

Rp 1,634,526

-Rp 3

Rp 89,999
Rp 1,317,998
Rp -

Rp 10,593,100

Rp 4,402,426
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRA
BULAN JUNI 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Fungsi : Kesehatan
Sub Fungsi : Kesehatan
Urusan : Wajib
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

RENCANA KINERJA KEGIATAN

KEGIATAN INDIKATOR
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA
KINERJA

1 2 3
Belanja Badan Layanan MASUKAN
Umum Daerah (BLUD)
1. Anggaran
Puskesmas Cipondoh
2. Waktu Pelaksanaan
KELUARAN
Belanja Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Belanja KegiatanPelayanan Puskesmas
Belanja Kegiatan penunjang pelayanan puskesmas
BELANJA MODAL
Belanja Modal BLUD Puskesmas
HASIL
Termanfaatnkannya Belanja BLUD UPT Puskesmas Cipondoh untuk
mendukung kegiatan Pelayanan dan penunjang

RATA-RATA REALISASI INDIKATOR KINERJA KEGIATAN

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG
NIP. 19730504 199503 2 003

Meng
Kepala BLUD UPT P
Kota Ta
 dr. Hj. Ri
NIP. 19740311
N PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRAM
BULAN JUNI 2019

GIATAN REALISASI KINERJA KEGIATAN

SAMPAI DENGAN BULAN
TARGET KINERJA SAMPAI DENGAN BULAN LALU BULAN INI
INI
VOLUME SATUAN VOLUME % VOLUME % VOLUME
4 5 6 7 8 9 10
38.07 5.58
3,219,090,679 Rp 1,109,962,720 34.48 90,915,021 2.82 1,200,877,741
12 bln 5 41.67 1 8.33 6
40.02 1.03

1 paket 0.2598 25.98 0.00 0.00 0.26

1 paket 0.4335 43.35 0.04 3.91 0.47
1 paket 0.5995 59.95 0.00 0.21 0.60

1 paket 0.3080 30.80 0.00 0.00 0.31

40.02 1.03

100 % 40.02 40.02 1.03 1.03 41.05

INDIKATOR MASUKAN (%) 38.07 5.58 43.65

INDIKATOR KELUARAN (%) 40.02 1.03 41.05
INDIKATOR HASIL (%) 40.02 1.03 41.05

Tangerang, 29 Juni 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

Eep Prihatin, A. Md. AK

NIP. 19731029 200501 1 007

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang
 dr. Hj. Rizki Adiarti
NIP. 19740311 200501 2 007
 FORMULIR
A.3.2

MPAI DENGAN BULAN KET

INI
%
11 12
43.65
37.30
50.00
41.05

25.98 965,727,204 - 128763630 13

47.26 1,043,186,670 - 87039200 8
60.16 1,009,711,890 - 25236000 2

30.80 200,464,915 - 128763630 64

41.05

41.05

43.65
41.05
41.05

erang, 29 Juni 2019

UPT Puskesmas Cipondoh

Prihatin, A. Md. AK
731029 200501 1 007
 LAPORAN
REALISASI BELANJA BLU
KOTA TANGERANG TAHUN ANGGA
JUNI 2019

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN

a. Kode Rekening Program a.Lokasi ( Kec/Kel ) a.Jumlah anggaran ( Rp)
b. Nama Program b.Volume ( Km/M3/M2/Buah ) b.Perubahan anggaran ( Rp) **
No c. Kode Rekening Kegiatan c.Sumber Dana c.Administrasi Proyek ( Rp)
d. Nama Kegiatan d.Tender ( tg/bn/th)* d.Perencanaan ( Rp)
e. Nama Sub Kegiatan e.Kontraktor ( cv/pt )* e.Fisik ( Rp)
f . Nama Pemimpin Pelaksana Kegiatan f.Penyerahan ( 100 % )*** f.Pengawasan ( Rp)
1 2 3 4

1 a. 1.01.02.1.02.01.16 a. Cipondoh a. 3,219,090,679

b. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT b. b.
c. 1.01.02.1.02.01.16.94 c. APBD II c.
Belanja Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )
d. Puskesmas Cipondoh d. d.

e. e. e.
f. dr.H.Amir Ali f. f.

KET :
* Diisi apabila kegiatan dikerjakan pihak ke - 3
** diisi apabila ada perubahan anggaran
*** diisi setelah kegiatan diserahkan

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG
NIP. 19730504 199503 2 003

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesma
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiart

NIP. 19740311 200501
APORAN
I BELANJA BLUD
G TAHUN ANGGARAN 2019
UNI 2019

a.Kontrak awal ( Rp) * a.Rcf = Rencana fisik ( % ) a. Permasalahan yg dihadapi

b.Kontrak Addm ( Rp) * b.Ref = Realisasi fisik ( % )
c.SP2D yg telah terbit ( Rp) c.Rek=Realisasi keuangan ( % ) KET
d.Realisasi keuangan/SPJ ( Rp) d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....) b. Rekom. pemecahan masalah
e.Sisa anggaran (Rp) e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
Bulan lalu Bulan ini
5 6 7 8

a. a. 40.02 41.05

b. b. 40.02 41.05
c. c. 34.48 37.30

d. 1,200,877,741 d. -

e. 2,018,212,938 e. -

Tangerang, 29 Juni 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

Eep Prihatin, A. Md. AK

NIP. 19731029 200501 1 007

Mengetahui,
a BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRAM
BULAN MEI 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Fungsi : Kesehatan
Sub Fungsi : Kesehatan
Urusan : Wajib
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINER

SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME %
1 2 3 4 5 6 7
Belanja Badan Layanan MASUKAN 30.07
Umum Daerah (BLUD)
1. Anggaran 3,219,090,679 Rp 863,000,890 26.81
Puskesmas Cipondoh
2. Waktu Pelaksanaan 12 bln 4 33.33
KELUARAN 26.44
Belanja Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 paket 0.1598 15.98
Belanja KegiatanPelayanan Puskesmas 1 paket 0.2735 27.35
Belanja Kegiatan penunjang pelayanan puskesmas 1 paket 0.3162 31.62
BELANJA MODAL
Belanja Modal BLUD Puskesmas 1 paket 0.3080 30.80
HASIL 26.44
Termanfaatnkannya Belanja BLUD UPT Puskesmas Cipondoh untuk
100 % 26.44 26.44
mendukung kegiatan Pelayanan dan penunjang
INDIKATOR MASUKAN (%) 30.07
RATA-RATA REALISASI INDIKATOR KINERJA KEGIATAN INDIKATOR KELUARAN (%) 26.44
INDIKATOR HASIL (%) 26.44

Dinas Kesehatan Prog Pelayanan Administrasi Perkantoran halaman 34

 RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINER
SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME %
1 2 3 4 5 6 7

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG

NIP. 19730504 199503 2 003

Mengetahui,

Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

Kota Tangerang

Dinas Kesehatan Prog Pelayanan Administrasi Perkantoran halaman 35

 RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINER
SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME %
1 2 3 4 5 6 7

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007

Dinas Kesehatan Prog Pelayanan Administrasi Perkantoran halaman 36

 H
o
FORMULIR n
A.3.2 o
Jr
a
JUMLAH sr
ai
JUMLAH u
-m
H
-P
B
JUMLAH oeo
nJD
Jln
oaea
REALISASI KINERJA KEGIATAN urs
yw
ss
SAMPAI DENGAN BULAN KET aa
BULAN INI In
INI dnP
aaP
VOLUME % VOLUME % senP
en
8 9 10 11 12 tlel
ranak
8.00 38.07 P
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
uyegy
246,961,830 7.67 1,109,962,720 34.48 e
kasa
nn
1 8.33 5 41.67 tew
gnua
13.58 40.02 hah
rsnan
a
U
atr
0.10 10.00 0.26 25.98 spnP
O
ag
0.16 16.00 0.43 43.35 lea,en
aal
0.28 28.33 0.60 59.95 yjBelanja Kegiatan Pelayanan UPT Puskesmas Cipondoh
ahu
aP
pan
Paket
reb Alat-alat kesehatan kedokteran
0.00 0.00 0.31 30.80 guBelanja
K
R nap Obat
13.58 40.02 h
a
e
d
etBahan Kimia dan Reagen
gsiw
gaP
13.58 13.58 40.02 40.02 edP
Pengadaan Bahan Medis Pakai Habis
ae
hie
w
gaknBelanja Kegiatan Penunjang Pelayanan UPT Puskesmas Cipondoh
8.00 38.07 N
aoa
tB
agi
13.58 40.02 nw
aLne
13.58 40.02 naU
,B
l
iD
P
LoN
O
pU
l
B
S
lea
D
Lal
hU
SaB
eD
tL
Dinas Kesehatan Prog Pelayanan nriU Administrasi Perkantoran halaman 37
ahD
m
g
 n
g
a
n

REALISASI KINERJA KEGIATAN p

e
SAMPAI DENGAN BULAN KET t
BULAN INI
INI u
VOLUME % VOLUME % g
a
8 9 10 11 12 s

p
u
Tangerang, 29 Mei 2019 s
k
PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh e
s
m
a
s

d
a
l
a
m
Eep Prihatin, A. Md. AK
r
NIP. 19731029 200501 1 007 a
n
g
k
a

doh k
e
g
i
a
t
a
n

P
e
n
c
Dinas Kesehatan Prog Pelayanan
e Administrasi Perkantoran halaman 38
g
REALISASI KINERJA KEGIATAN
SAMPAI DENGAN BULAN KET
BULAN INI
INI
VOLUME % VOLUME %
8 9 10 11 12

Dinas Kesehatan Prog Pelayanan Administrasi Perkantoran halaman 39

 REALISASI BELANJA BLUD
KOTA TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2019
MEI 2019

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN

a. Kode Rekening Program a.Lokasi ( Kec/Kel ) a.Jumlah anggaran ( Rp) a.Kontrak awal ( Rp) * a.Rcf = Rencana fisik ( % )
b. Nama Program b.Volume ( Km/M3/M2/Buah ) b.Perubahan anggaran ( Rp) ** b.Kontrak Addm ( Rp) * b.Ref = Realisasi fisik ( % )
No c. Kode Rekening Kegiatan c.Sumber Dana c.Administrasi Proyek ( Rp) c.SP2D yg telah terbit ( Rp) c.Rek=Realisasi keuangan ( % )
d. Nama Kegiatan d.Tender ( tg/bn/th)* d.Perencanaan ( Rp) d.Realisasi keuangan/SPJ ( Rp) d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....)
e. Nama Sub Kegiatan e.Kontraktor ( cv/pt )* e.Fisik ( Rp) e.Sisa anggaran (Rp) e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
f . Nama Pemimpin Pelaksana Kegiatan f.Penyerahan ( 100 % )*** f.Pengawasan ( Rp) Bulan lalu
1 2 3 4 5 6

1 a. 1.01.02.1.02.01.16 a. Cipondoh a. 3,219,090,679 a. a. 28.00

b. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT b. b. b. b. 26.81

c. 1.01.02.1.02.01.16.94 c. APBD II c. c. c. 26.81
Belanja Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )
d. Puskesmas Cipondoh d. d. d. 1,109,962,720 d. -

e. e. e. e. 2,109,127,959 e. -
f. dr.H.Amir Ali f. f.

KET :
* Diisi apabila kegiatan dikerjakan pihak ke - 3
** diisi apabila ada perubahan anggaran
*** diisi setelah kegiatan diserahkan
Tang
Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD
Kota Tangerang
 Melya Juliastiny,AMG Eep
NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
a.Rcf = Rencana fisik ( % ) a. Permasalahan yg dihadapi
b.Ref = Realisasi fisik ( % )
c.Rek=Realisasi keuangan ( % ) KET
d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....) b. Rekom. pemecahan masalah
e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
Bulan ini
6 7 8

38.00

34.30
34.48

Tangerang, 29 Mei 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

 Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19731029 200501 1 007
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRAM
BULAN APRIL 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Fungsi : Kesehatan
Sub Fungsi : Kesehatan
Urusan : Wajib
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINERJ

SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME %
1 2 3 4 5 6 7
Belanja Badan Layanan MASUKAN 18.50
Umum Daerah (BLUD)
1. Anggaran 3,219,090,679 Rp 385,974,670 11.99
Puskesmas Cipondoh
2. Waktu Pelaksanaan 12 bln 3 25.00
KELUARAN 10.63
Belanja Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 paket 0.1000 10.00
Belanja KegiatanPelayanan Puskesmas 1 paket 0.1864 18.64
Belanja Kegiatan penunjang pelayanan puskesmas 1 paket 0.1386 13.86
BELANJA MODAL
Belanja Modal BLUD Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00
HASIL 10.63
Termanfaatnkannya Belanja BLUD UPT Puskesmas Cipondoh untuk
100 % 10.63 10.63
mendukung kegiatan Pelayanan dan penunjang
INDIKATOR MASUKAN (%) 18.50
RATA-RATA REALISASI INDIKATOR KINERJA KEGIATAN INDIKATOR KELUARAN (%) 10.63
INDIKATOR HASIL (%) 10.63
 Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG
NIP. 19730504 199503 2 003

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 FORMULIR
A.3.2

REALISASI KINERJA KEGIATAN

SAMPAI DENGAN BULAN KET
BULAN INI
INI
VOLUME % VOLUME %
8 9 10 11 12
11.58 30.07
477,026,220 14.82 863,000,890 26.81
1 8.33 4 33.33
15.81 26.44

0.06 5.98 0.16 15.98

0.09 8.71 0.27 27.35
0.18 17.76 0.32 31.62

0.31 30.80 0.31 30.80

15.81 26.44

15.81 15.81 26.44 26.44

11.58 30.07
15.81 26.44
15.81 26.44

Tangerang, 30 April 2019

 PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

Eep Prihatin, A. Md. AK

NIP. 19731029 200501 1 007

doh
 LAPORAN
REALISASI BELANJA BLUD
KOTA TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2019
APRIL 2019

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN

a. Kode Rekening Program a.Lokasi ( Kec/Kel ) a.Jumlah anggaran ( Rp) a.Kontrak awal ( Rp) * a.Rcf = Rencana fisik ( % )
b. Nama Program b.Volume ( Km/M3/M2/Buah ) b.Perubahan anggaran ( Rp) ** b.Kontrak Addm ( Rp) * b.Ref = Realisasi fisik ( % )
No c. Kode Rekening Kegiatan c.Sumber Dana c.Administrasi Proyek ( Rp) c.SP2D yg telah terbit ( Rp) c.Rek=Realisasi keuangan ( % )
d. Nama Kegiatan d.Tender ( tg/bn/th)* d.Perencanaan ( Rp) d.Realisasi keuangan/SPJ ( Rp) d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....)
e. Nama Sub Kegiatan e.Kontraktor ( cv/pt )* e.Fisik ( Rp) e.Sisa anggaran (Rp) e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
f . Nama Pemimpin Pelaksana Kegiatan f.Penyerahan ( 100 % )*** f.Pengawasan ( Rp) Bulan lalu
1 2 3 4 5 6

1 a. 1.01.02.1.02.01.16 a. Cipondoh a. 3,219,090,679 a. a. 10.63

b. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT b. b. b. b. 10.63

c. 1.01.02.1.02.01.16.94 c. APBD II c. c. c. 11.99
Belanja Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )
d. Puskesmas Cipondoh d. d. d. 863,000,890 d. -

e. e. e. e. 2,356,089,789 e. -
f. dr.H.Amir Ali f. f.

KET :
* Diisi apabila kegiatan dikerjakan pihak ke - 3
** diisi apabila ada perubahan anggaran
*** diisi setelah kegiatan diserahkan

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD
Kota Tangerang
 Melya Juliastiny,AMG Eep
NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
a.Rcf = Rencana fisik ( % ) a. Permasalahan yg dihadapi
b.Ref = Realisasi fisik ( % )
c.Rek=Realisasi keuangan ( % ) KET
d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....) b. Rekom. pemecahan masalah
e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
Bulan ini
6 7 8

26.44

26.44
26.81

Tangerang, 30 April 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

 Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19731029 200501 1 007
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRAM
BULAN MARET 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Fungsi : Kesehatan
Sub Fungsi : Kesehatan
Urusan : Wajib
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINERJA

SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME %
1 2 3 4 5 6 7
Belanja Badan Layanan MASUKAN 11.73
Umum Daerah (BLUD)
1. Anggaran 3,219,090,679 Rp 218,694,630 6.79
Puskesmas Cipondoh
2. Waktu Pelaksanaan 12 bln 2 16.67
KELUARAN 5.81
Belanja Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 paket 0.1000 10.00
Belanja KegiatanPelayanan Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00
Belanja Kegiatan penunjang pelayanan puskesmas 1 paket 0.1324 13.24
BELANJA MODAL
Belanja Modal BLUD Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00
HASIL 5.81
Termanfaatnkannya Belanja BLUD UPT Puskesmas Cipondoh untuk
100 % 5.81 5.81
mendukung kegiatan Pelayanan dan penunjang
INDIKATOR MASUKAN (%) 11.73
RATA-RATA REALISASI INDIKATOR KINERJA KEGIATAN INDIKATOR KELUARAN (%) 5.81
INDIKATOR HASIL (%) 5.81
 Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG
NIP. 19730504 199503 2 003

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 FORMULIR
A.3.2

REALISASI KINERJA KEGIATAN

SAMPAI DENGAN BULAN KET
BULAN INI
INI
VOLUME % VOLUME %
8 9 10 11 12
6.76 18.50
167,280,040 5.20 385,974,670 11.99
1 8.33 3 25.00
4.82 10.63

0.00 0.00 0.10 10.00

0.19 18.64 0.19 18.64
0.01 0.62 0.14 13.86

0.00 0.00 0.00 0.00

4.82 10.63

4.82 4.82 10.63 10.63

6.76 18.50
4.82 10.63
4.82 10.63

Tangerang, 29 Maret 2019

 PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

Eep Prihatin, A. Md. AK

NIP. 19731029 200501 1 007

doh
 LAPORAN
REALISASI BELANJA BLUD
KOTA TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2019
MARET 2019

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN

a. Kode Rekening Program a.Lokasi ( Kec/Kel ) a.Jumlah anggaran ( Rp) a.Kontrak awal ( Rp) * a.Rcf = Rencana fisik ( % )
b. Nama Program b.Volume ( Km/M3/M2/Buah ) b.Perubahan anggaran ( Rp) ** b.Kontrak Addm ( Rp) * b.Ref = Realisasi fisik ( % )
No c. Kode Rekening Kegiatan c.Sumber Dana c.Administrasi Proyek ( Rp) c.SP2D yg telah terbit ( Rp) c.Rek=Realisasi keuangan ( % )
d. Nama Kegiatan d.Tender ( tg/bn/th)* d.Perencanaan ( Rp) d.Realisasi keuangan/SPJ ( Rp) d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....)
e. Nama Sub Kegiatan e.Kontraktor ( cv/pt )* e.Fisik ( Rp) e.Sisa anggaran (Rp) e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
f . Nama Pemimpin Pelaksana Kegiatan f.Penyerahan ( 100 % )*** f.Pengawasan ( Rp) Bulan lalu
1 2 3 4 5 6

1 a. 1.01.02.1.02.01.16 a. Cipondoh a. 3,219,090,679 a. a. 5.81

b. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT b. b. b. b. 5.81

c. 1.01.02.1.02.01.16.94 c. APBD II c. c. c. 6.79
Belanja Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )
d. Puskesmas Cipondoh d. d. d. 385,974,670 d. -

e. e. e. e. 2,833,116,009 e. -
f. dr.H.Amir Ali f. f.

KET :
* Diisi apabila kegiatan dikerjakan pihak ke - 3
** diisi apabila ada perubahan anggaran
*** diisi setelah kegiatan diserahkan

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD
Kota Tangerang
 Melya Juliastiny,AMG Eep
NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
a.Rcf = Rencana fisik ( % ) a. Permasalahan yg dihadapi
b.Ref = Realisasi fisik ( % )
c.Rek=Realisasi keuangan ( % ) KET
d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....) b. Rekom. pemecahan masalah
e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
Bulan ini
6 7 8

10.63

10.63
11.99

Tangerang, 29 Maret 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

 Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19731029 200501 1 007
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRAM
BULAN FEBRUARI 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Fungsi : Kesehatan
Sub Fungsi : Kesehatan
Urusan : Wajib
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINERJA KEGIATAN

SAMPAI DENGAN BULAN SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA BULAN INI
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU INI
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME % VOLUME % VOLUME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Belanja Badan Layanan MASUKAN 0.00 11.73
Umum Daerah (BLUD)
1. Anggaran 3,219,090,679 Rp 0 0.00 218,694,630 6.79 218,694,630
Puskesmas Cipondoh
2. Waktu Pelaksanaan 12 bln 0 0.00 2 16.67 2
KELUARAN 0.00 5.81
Belanja Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 paket 0.0000 0.00 0.10 10.00 0.10
Belanja KegiatanPelayanan Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Kegiatan penunjang pelayanan puskesmas 1 paket 0.0000 0.00 0.13 13.24 0.13
BELANJA MODAL
Belanja Modal BLUD Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00 0.00 0.00 0.00
HASIL 0.00 5.81
Termanfaatnkannya Belanja BLUD UPT Puskesmas Cipondoh untuk
100 % 0.00 0.00 5.81 5.81 5.81
mendukung kegiatan Pelayanan dan penunjang
INDIKATOR MASUKAN (%) 0.00 11.73 11.73
RATA-RATA REALISASI INDIKATOR KINERJA KEGIATAN INDIKATOR KELUARAN (%) 0.00 5.81 5.81
INDIKATOR HASIL (%) 0.00 5.81 5.81

Tangerang, 28 Februari 2019

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondo
 Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG Eep Prihatin, A. Md. AK

NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19731029 200501 1 007

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 FORMULIR
A.3.2

AN
SAMPAI DENGAN BULAN KET
INI
%
11 12
11.73
6.79
16.67
5.81

10.00
0.00
13.24

0.00
5.81

5.81

11.73
5.81
5.81

Tangerang, 28 Februari 2019

LUD UPT Puskesmas Cipondoh

 Eep Prihatin, A. Md. AK
P. 19731029 200501 1 007
 LAPORAN
REALISASI BELANJA BLUD
KOTA TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2019
FEBRUARI 2019

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN

a. Kode Rekening Program a.Lokasi ( Kec/Kel ) a.Jumlah anggaran ( Rp) a.Kontrak awal ( Rp) * a.Rcf = Rencana fisik ( % )
b. Nama Program b.Volume ( Km/M3/M2/Buah ) b.Perubahan anggaran ( Rp) ** b.Kontrak Addm ( Rp) * b.Ref = Realisasi fisik ( % )
No c. Kode Rekening Kegiatan c.Sumber Dana c.Administrasi Proyek ( Rp) c.SP2D yg telah terbit ( Rp) c.Rek=Realisasi keuangan ( % )
d. Nama Kegiatan d.Tender ( tg/bn/th)* d.Perencanaan ( Rp) d.Realisasi keuangan/SPJ ( Rp) d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....)
e. Nama Sub Kegiatan e.Kontraktor ( cv/pt )* e.Fisik ( Rp) e.Sisa anggaran (Rp) e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
f . Nama Pemimpin Pelaksana Kegiatan f.Penyerahan ( 100 % )*** f.Pengawasan ( Rp) Bulan lalu Bulan ini
1 2 3 4 5 6

1 a. 1.01.02.1.02.01.16 a. Cipondoh a. 3,219,090,679 a. a. 0.00 5.81

b. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT b. b. b. b. 0.00 5.81

c. 1.01.02.1.02.01.16.94 c. APBD II c. c. c. 0.00 6.79
Belanja Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )
d. Puskesmas Cipondoh d. d. d. 218,694,630 d. -

e. e. e. e. 3,000,396,049 e. -
f. dr.H.Amir Ali f. f.

KET :
* Diisi apabila kegiatan dikerjakan pihak ke - 3
** diisi apabila ada perubahan anggaran
*** diisi setelah kegiatan diserahkan
Tangerang, 28 Februari 2019

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang
 Melya Juliastiny,AMG Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19731029 200501 1 007

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 a. Permasalahan yg dihadapi

KET
b. Rekom. pemecahan masalah

7 8

Tangerang, 28 Februari 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

 Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19731029 200501 1 007
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PER PROGRAM
BULAN JANUARI 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Fungsi : Kesehatan
Sub Fungsi : Kesehatan
Urusan : Wajib
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

RENCANA KINERJA KEGIATAN REALISASI KINERJA KEGIATAN

SAMPAI DENGAN BULAN SAMPAI DENGAN BULAN
KEGIATAN INDIKATOR TARGET KINERJA BULAN INI
TOLAK UKUR KINERJA/ SUB TOLAK UKUR KINERJA LALU INI
KINERJA
VOLUME SATUAN VOLUME % VOLUME % VOLUME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Belanja Badan Layanan MASUKAN 0.00 0.00
Umum Daerah (BLUD)
1. Anggaran 3,219,090,679 Rp 0 0.00 0 0.00 0
Puskesmas Cipondoh
2. Waktu Pelaksanaan 12 bln 0 0.00 0 0.00 0
KELUARAN 0.00 0.00
Belanja Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 paket 0.0000 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja KegiatanPelayanan Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Kegiatan penunjang pelayanan puskesmas 1 paket 0.0000 0.00 0.00 0.00 0.00
BELANJA MODAL
Belanja Modal BLUD Puskesmas 1 paket 0.0000 0.00 0.00 0.00 0.00
HASIL 0.00 0.00
Termanfaatnkannya Belanja BLUD UPT Puskesmas Cipondoh untuk
100 % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
mendukung kegiatan Pelayanan dan penunjang
INDIKATOR MASUKAN (%) 0.00 0.00 0.00
RATA-RATA REALISASI INDIKATOR KINERJA KEGIATAN INDIKATOR KELUARAN (%) 0.00 0.00 0.00
INDIKATOR HASIL (%) 0.00 0.00 0.00

Tangerang, 31 Januari 2019

Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
 Kota Tangerang

Melya Juliastiny,AMG Eep Prihatin, A. Md. AK

NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19731029 200501 1 007

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 FORMULIR
A.3.2

AN
SAMPAI DENGAN BULAN KET
INI
%
11 12
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00

g, 31 Januari 2019

uskesmas Cipondoh
n, A. Md. AK
9 200501 1 007
 LAPORAN
REALISASI BELANJA BLUD
KOTA TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2019
JANUARI 2019

Dinas / Instansi : DINAS KESEHATAN

a. Kode Rekening Program a.Lokasi ( Kec/Kel ) a.Jumlah anggaran ( Rp) a.Kontrak awal ( Rp) * a.Rcf = Rencana fisik ( % )
b. Nama Program b.Volume ( Km/M3/M2/Buah ) b.Perubahan anggaran ( Rp) ** b.Kontrak Addm ( Rp) * b.Ref = Realisasi fisik ( % )
No c. Kode Rekening Kegiatan c.Sumber Dana c.Administrasi Proyek ( Rp) c.SP2D yg telah terbit ( Rp) c.Rek=Realisasi keuangan ( % )
d. Nama Kegiatan d.Tender ( tg/bn/th)* d.Perencanaan ( Rp) d.Realisasi keuangan/SPJ ( Rp) d.Masa pelaksanaan asal ( ....s/d....)
e. Nama Sub Kegiatan e.Kontraktor ( cv/pt )* e.Fisik ( Rp) e.Sisa anggaran (Rp) e.Masa pelaksanaan addm (....s/d....)
f . Nama Pemimpin Pelaksana Kegiatan f.Penyerahan ( 100 % )*** f.Pengawasan ( Rp) Bulan lalu Bulan ini
1 2 3 4 5 6

1 a. 1.01.02.1.02.01.16 a. Cipondoh a. 3,219,090,679 a. a. 0.00 0.00

b. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT b. b. b. b. 0.00 0.00

c. 1.01.02.1.02.01.16.94 c. APBD II c. c. c. 0.00 0.00
Belanja Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )
d. Puskesmas Cipondoh d. d. d. - d. -

e. e. e. e. 3,219,090,679 e. -
f. dr.H.Amir Ali f. f.

KET :
* Diisi apabila kegiatan dikerjakan pihak ke - 3
** diisi apabila ada perubahan anggaran
*** diisi setelah kegiatan diserahkan
Tangerang, 31 Januari 2019
Menyetujui,
Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas Cipondoh PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang
 Melya Juliastiny,AMG Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19730504 199503 2 003 NIP. 19731029 200501 1 007

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT Puskesmas Cipondoh
Kota Tangerang

dr. Hj. Rizki Adiarti

NIP. 19740311 200501 2 007
 a. Permasalahan yg dihadapi

KET
b. Rekom. pemecahan masalah

7 8

Tangerang, 31 Januari 2019

PPTK BLUD UPT Puskesmas Cipondoh

 Eep Prihatin, A. Md. AK
NIP. 19731029 200501 1 007