LAPORAN KASUS

An.F USIA 6 TAHUN DENGAN TONSILITIS KRONIS

Pembimbing : Dr. Doni , M.Kes, Sp. THT

Dipresentasikan Oleh : Amalia Dwi P}rastiwi
(J510185018)
 IDENTITAS PASIEN

Nama Ny.SR

Usia 48 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir

No. CM 39xxxx

Alamat Polokarto, Sukoharjo

Tanggal Pemeriksaan Jumat 4 Oktoberr 2019

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Hidung
Tersumbat
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh hidung tersumbat sejat kurang lebih 1 tahun yamh lalu kambuh-
kambuhan. Hidung tersumbat terutama yang sebelah kanan. Riwayat hidung berbau
busuk. Kadang saat keluhan memberat hidung dan sekitar pipi terasa sakit. Keluhan
memberat saat pasien membungkuk. Pasien mengeluh sering pilek dan cairan yang
keluar kental kekuningan.
Gangguan penciuman hidung sebelah kanan
Suami pasien seorang perokok aktif

Keluar cairan dari telinga (-), nyeri pada telinga (-), telinga berdengung (-), dan pusing
berputar (-).

Nyeri telan (-), suara serak (-)

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa sebelumnya diakui

Riwayat gigi berlubang Disangkal
Riwayat memasukan/kemasukan Disangkal
sesuatu dalam hidung
Riwayat terpapar asap rokok Disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat keluar cairan dari telinga Disangkal
Riwayat operasi Diakui (Tonsilektomi saat kelas 5 SD)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat keluar cairan di telinga Disangkal
Riwayat nyeri di telinga Disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat DM Disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
 ANAMNESIS SISTEM LAIN

Sistem Cerebrospinal Demam (-), rasa penuh diwajah (-),

pusing berputar (-)
Sistem Cardiovascular Anemis (-), sianosis (-), palpitasi (-)
Sistem Respiratorius Batuk (-), pilek (+), sesak nafas (-)
Sistem Gastrointestinal Nyeri telan (+), mual (-), muntah (-)
Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem Muskuloskeletal Atrofi otot (-)
Sistem IIntegumentum Perubahan warna kulit (-), pucat (-),
sikatrik (-)
 RESUME ANAMNESIS

Seorang Perempuan (An.SR) berusia 48 tahun

• Hidung kanan tersumbat kambuh-kambuhan sejak 1 tahun yll

• Riwayat hidung berbau busuk
• Nyeri sekitar wajah
• Pilek berulang (sekret kental bewarna kekuningan)
• Gangguan penciuman hidung sebelah kanan
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS

Keadaan umum Baik

Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 137/88
Nadi 88 x/menit
Pernapasan 20 x/menit
Suhu badan 36,5° C
Jantung BJ I/II reguler
Paru-paru SDV (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 STATUS LOKALIS: TELINGA

Telinga (Otoskopi) Kanan Kiri

Aurikularis Bentuk normal, tragus pain Bentuk normal, tragus pain
(-) (-)
Kanalis aurikularis externus Lapang, Serumen (-), Lapang, Serumen (-),
hiperemis (-), udem (-) hiperemis (-), udem (-)
Membrana timpani Intak, warna abu Intak, warna abu suram,
mengkilat, cone of light (+) cone of light redup (+) jam
arah jam 5, hiperemis (-), 7, hiperemis (-), retraksi (-),
retraksi (-), perforasi (-) perforasi (-)
Discharge Sekret (-), darah (-) Sekret (-), darah (-)
Mastoid NT (-), hiperemis (-) NT (-), hiperemis (-)

Kesimpulan : ADS dalam batas normal

 TELINGA: TES PENALA

Kanan Kiri
Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi

Scwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang

Kesimpulan : tes penala normal

STATUS LOKALIS: HIDUNG

Pemerksaan Hidung Luar

Inspeksi Bentuk hidung normal, deformitas (-),
Hiperemis (-), luka (-), sikatrik (-), nasal
discharge (-/-)
Palpasi Krepitasi (-), NT (-), nyeri tekan SPN : -
 Rinoskopi Anterior
Mukosa Hiperemis (+/+), udem (-/-)

Konkha Hipertrofi (+/-), berbenjol-benjol (-/-), livide (-/-)

Septum Deviasi (-/-)

Discharge Mukopurulen di meatus media

Tumor Massa (-/-), polip (-/-)

Sinus paranasal NT : -

Rinoskopi Posterior
-
 STATUS LOKALIS: TENGGOROKAN

Pemeriksaan bibir dan cavum oris

• Mukosa mulut normal
• Stomatitis (-)
• Lidah kotor (-)
• Gigi caries (-)
• Gigi berwarna coklat (-)
Orofaring

• Mukosa faring posterior : tidak hiperemis

• Uvula terletak di tengah
• Tonsil :
• Pembesaran : pembesaran tonsil (T0-T0)
• Warna : -
• Kripte : -
• Detritus : -
Kepala dan Leher

• Kepala: Normocephal, CA (-/-), SI (-/-)

• Leher : PKGB (-/-), NT (-/-), massa (-/-), JVP normal

Pemeriksaan Khusus
• Audiometri : (-)
• Timpanometri : (-)
• Rontgen : (-)
• CT Scan : (-)
DIAGNOSIS
Rhinosinusitis Kronis Dextra
RENCANA PEMERIKSAAN
TAMBAHAN
CT-Scan Sinus Paranasal
DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis Bakterial
TERAPI
- Levofloxacin 1x500mg
- N-Asetyl Sistein 2x1
- - BNS 2xpuff 2
 Istirahat cukup
Tidak mengkonsumsi es
Hindari terpajan debu, asap rokok
Jaga kebersihan gigi dan mulut
Minum obat teratur
EDUKASI
 ANALISIS KASUS
Pemeriksaan Fisik
Rhinoskopi Anterior:
Mukosa hiperemis (+/+}
Faktor Risiko: Hipertrofi konka (+}/-)
Paparan asap rokok, bantal Sekert (+} mukopurulen
guling dari kapak dan minum
es
Rhinosinusitis
Anamnesis : Kronis
Hidung kanan tersumbat
kambuh-kambuhan sejak 1
tahun yll
Riwayat hidung berbau busuk
Nyeri sekitar wajah
Pilek berulang (sekret kental
- Levofloxacin 1x500mg
bewarna kekuningan) - N-Asetyl Sistein 2x1
Gangguan penciuman hidung - - BNS 2xpuff 2
sebelah kanan