ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama : ………………………… Jenis Kelamin : ……………………..

Tgl Lahir : ………………………… Ruang : ………………………

ASKEP PRE OPERASI
No RM : …………………………
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN, NAMA NAMA
DX & &
DATA FOKUS KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NIC JAM IMPLEMENTASI RESPON
TTD TTD

1. Tanggal / Jam :……………… Resiko ketidakseimbangan Manajemen Cairan ( 4120 ) Jam :……………………………………………
…………………………………….. volume cairan ( Domain 2 Kode
2. Kesadaran 00025 ) berhubungan dengan: Pertahankan intake dan output Mengukur intake dan S:
Composmentis pasien output pasien
Apatis Prosedur invansive Pasien mengatakan………………….
Somnolen Monitor status hidrasi Memonitor status hidrasi
Trauma ………………………………………………..
Sopor Coma
Monitor Vital Sign Memonitor Vital Sign
Coma ………………………………………………..
Luka Bakar
3. GCS Score Pasang Kateter Urine Memasang kateter urine
E:……V:……M:……Total:…… ………………………………………………..
4. Status Psikososial Kolaborasi pemberian cairan IV Memberikan cairan ...........
Tenang NOC O:
Gelisah .............................................
Kontak mata buruk Setelah dilakukan tindakan Keadaan Umum :……………………
Cemas keperawatan tidak terjadi ............................................. ………………………………………….
ketidakseimbangan volume Kesadaran :…………………………….
Marah
cairan (0601 ) dengan kriteria ………………………………………........ .............................................
Ekspresi wajah tegang Membran mukosa lembab
5. Vital Sign hasil :
............................................. .............................................
TD :…………….MmHg Membran mukosa kering
Nadi :………….x/Menit Mempertahankan urine
.............................................
RR :…………….x/Menit output sesuai dengan usia Turgor kulit tidak normal
dan BB, BJ urine normal Pencegahan perdarahan ( 4010
Suhu :…………….⁰C ) Turgor kulit normal
Tekanan Darah, Nadi, Suhu,
SPO2 :…….% Pernafasan dalam batas Monitor dengan ketat Intake :................................
6. TB :………………Cm normal terjadinya perdarahan pada Memonitor dengan ketat
7. BB :……………….Kg pasien terjadinya perdarahan pada Output:................................
8. Puasa Tidak ada tanda tanda pasien
Ya ……..Jam Tidak dehidrasi Monitor tanda dan gejala TTV :
9. Lavemen peradarahan menetap Memonitor tanda dan
Elasitas, turgor kulit baik, gejala peradarahan TD :…………..MmHg
Ya Tidak
member mukosa lembab menetap
10. Mulut Nadi :…........x/Menit
Mukosa mulut kering
 Mukosa mulut lembab Tidak ada rasa haus yang Monitor TTV Monitor TTV Suhu :............⁰C
Labioschisis berlebihan
Palatoscisis RR :............x/Menit
11. Gigi ……………………………………….......
Lengkap Tanggal .............................................. Pencegahan Syok ( 4260 ) Terpasang kateter
Caries Gigi palsu
Monitor terhadap adanya Terpasang infuse…………………….
respon kompensasi awal syok (
12. Kulit
tekanan darah normal, tekanan
a. Turgor
nadi melemah, perlambatan
Elastis
kapiler, pucat/ dingin, pucat/
Jelek
dingin pada kulit atau kulit
b. Keadaan kulit
kemerahan, takipnoe ringan,
Lembab
mual dan muntah, peningkatan
Kering
rasa haus dan kelemahan )
Kemerahan
13. Lokasi :…………………………… Monitor EKG
14. ……………………………………..
15. ………………………………………
Yang Melakukan Asesmen :

(…………………………..)

ASKEP INTRA OPERASI

1. Tanggal / Jam………………… Resiko infeksi (Domain 11 kode Kontrol infeksi : Intraoperatif (

2. Kesadaran 0004 ) 6545 )
Composmentis Jam :………………………………………….
Apatis berhubungan dengan Kaji factor factor yang beresiko
Somnolen penyebab infeksi Mengkaji factor factor yang S :-
SoporComa Prosedur invasive beresiko penyebab infeksi
Pastikan semua petugas O:
Coma
Pecah ketuban dini menggunakan pakaian khusus Memastikan semua petugas
3. GCS Score Tim Operasi memakai pakaian
kamar operasi menggunakan pakaian
E:……V:……M:…Total:…… Gangguan peristaltik khusus lengkap ( APD )
khusus kamar operasi
4. Status Psikososial
Pertahankan teknik aseptic dan
Tenang Penyakit kronis Mempertahankan teknik Tim Operasi melakukan Scrabing,
antiseptic
Gelisah aseptic dan antiseptic Gowning dan Gloving sesuai
Kontak mata buruk Pastikan kadaluarsa alat dan prosedur
Cemas bahan sebelum digunakan Memastikan kadaluarsa alat
Marah NOC dan bahan sebelum Profilaksi masuk ………………..
Ekspresi wajah tegang Pastikan operator asisten dan digunakan
Setelah dilakukan tindakan TTV :
5. Tanda Tanda Vital perawat instrument melakukan
keperawatan selama…….menit Memastikan operator ,
TD :…………….MmHg scrabing, gowning dang gloving
diharapkan klien tidak mengalami TD :…………..MmHg
 Nadi :…………..X/Menit resiko infeksi ( 0703 ) sesuai prosedur asisten dan perawat Nadi :…….......x/Menit
RR :……………X/ Menit instrument melakukan
Suhu :…………⁰C dengan krIteria hasil : Pastikan pemberian profilaksi scrabing, gowning dang Suhu :………....⁰C
SPO2 :………% pemberian maksimal 30-60 laving sesuai prosedur
TB :……………Cm Klien bebas dari tanda dan menit sebelum operasi (bila RR :............ x/Menit
6. BB :…………….Kg gejala infeksi perlu) Memastikan pemberian
profilaksi pemberian Dilakukan disinfektan pada
7. Puasa
Vital sign dalam batas normal Siapkan lokasi operasi menurut maksimal 30-60 menit daerah yang akan dilakukan
Ya ……..Jam Tidak
prosoder sebelum operasi (bila perlu) insisi
8. Lavemen ………………………………………
Ya Tidak Luka tampak tertutup verban
Inspeksi kondisi luka/insisi
9. Mulut steril
bedah
Mukosa mulut kering
Menyiapkan lokasi operasi
Mukosa mulut lembab Monitor vital sign …………………………………………………
menurut prosoder
Labioschisis …………………………………………………
Palatoscisis Tutup luka operasi dengan Inspeksi kondisi luka/insisi
10. Gigi pembalut yang steril bedah ………………………………………………..
Lengkap
Tanggal Batasi pengunjung petugas ………………………………………………..
Caries kamar operasi
Memonitor vital sign …………………………………………………
Gigi palsu
11. Kulit ……………………………………………
Menutup luka operasi …………………………………………………
a. Turgor
Elastis dengan pembalut yang steril

Jelek Membatasi pengunjung

b. Keadaan kulit petugas kamar operasi
Lembab
………………………………………….
 Kering Resiko cedera akibat periopertaif Pengaturan posisi :
( Domain 11 Kode 0087 ) Intraoperatif
Kemerahan berhubung dengan Jam :……………………………………………..
Kaji faktor faktor yang dapat
c. Lokasi Kelemahan otot menyebabkan terjadinya Mengkaji faktor faktor yang S:
:……………………………………… cedera dapat menyebabkan
d. …………………………………… Gangguan persepsi sensorik/ terjadinya cedera Pasien mengatakan……………………
e. ……………………………………… Stabilkan kereta pasien
persepsi akibat anestasia maupun meja operasi pada ………………………………………………….
waktu pemindahan pasien
Yang Melakukan Asesmen : Kelemahan otot Menstabilkan kereta pasien ………………………………………..........
Pasang pengaman tempat tidur maupun meja operasi pada
Imobilisasi waktu pemindahan pasien ………………………………………………….
Berikan posisi operasi yang
Setelah dilakukan tindakan Memasang pengaman O:
sesuai
keperawatan selama……….menit tempat tidur
diharapkan klien tidak mengalami Keadaan Umum :…………………….
Monitor posisi intraoperatif
cedera dengan kriteria hasil :
(…………………………..) Kesadaran :…………………………….
Atur meja operasi sesuai
Klien terbebas dari cedera dengan kebutuhan Memberikan
GCS :……………………………………….
posisi............................
… Tidak ada perdarahan Catat posisi pasien dan alat – Pasien tampak tenang
alat yang digunakan
Tidak ada penurunan tingkat
TTV :
Kolaborasi perubahan posisi Memonitor posisi
Kesadaran pada ahli anestesi danatau intraoperatif TD :…………..MmHg
dokter bedah sesuai kebutuhan
Tidak ada trauma Mengatur meja operasi Nadi :…….......x/Menit
…………………………………………
..............................................
Suhu :………....⁰C
.............................................. Mencatat posisi pasien operasi RR :.............x/Menit
dan alat- alat yang digunakan
..............................................
………………………………………….
Berkolaborasi perubahan
posisi pada ahli anestesi
danatau dokter bedah sesuai
kebutuhan

……………………………………………
Risiko hipotermia perioperatif ( Pengaturan Suhu : Perioperatif
Domain 11 Kode 00254 )
Berhubungan dengan : Identifikasi tipe anestesi yang Mengidentifikasi tipe S:
direncanakan untuk pasien anestesi yang direncanakan
Prosedur pembedahan bersama tim bedah untuk pasien bersama tim Pasien mengatakan merasa
bedah nyaman
Kombinasi anestesi regional Identifikasi pada pasien adanya
dan umum faktor risiko mengalami suhu Mengidentifikasi pada ………………………………………….........
tubuh yang abnormal ( anestesi pasien adanya faktor risiko ..............................................
Suhu praoperasi rendah general, umur, trauma besar, mengalami suhu tubuh
pasien dengan luka bakar ) yang abnormal ( anestesi O:
Skor klasifikasi Status Fisik > 1 general, umur, trauma
menurut American Society of Hangatkan pasien dengan alat Akral hangat
besar, pasien dengan luka
Anestesiologist ( ASA ) penghangat ( 15 menit sebelum bakar ) Pasien tampak tenang
anestesi )
Setelah dilakukan tindakan Menghangatkan pasien
keperawatan selama……….menit TTV :
Berikan dan atur penggunaan dengan alat penghangat (
diharapkan termoregulasi tidak penghangat 15 menit sebelum anestesi ) TD :…………..MmHg
terganggu dengan kriteria hasil :
Sesuaikan suhu disekitar Memberikan dan mengatur Nadi :……..x/Menit
Tidak hipotermia ruangan untuk meminimalkan penggunaan penghangat
risiko hipotermi Suhu :……….⁰C
Tidak ada penurunan suhu Mengatur suhu disekitar
 kulit Monitor TTV ruangan untuk RR :.......... x/Menit
meminimalkan risiko
Pasien tidak kedinginan Monitor hasil EKG hipotermi ………………………………………….

Memonitor TTV

Memonitor hasil EKG

Risiko aspirasi ( Domain 11 Kode Pencegahan Aspirasi (3200 )

00039 ) Berhubungan dengan :
Atur posisi pasien Mengatur posisi pasien S:
Pembedahan leher
Monitor tingkat kesadaran, Memonitor tingkat Pasien mengatakan……………………
Pembedahan mulut reflek batuk, gag reflek, kesadaran, reflek batuk, gag
kemampuan menelan reflek, kemampuan ………………………………………………….
Pembedahan wajah menelan
Pertahankan jalan nafas ………………………………………….........
Penurunan reflek muntah Memonitor kepatenan jalan ..............................................
Monitor status pernafasan nafas
Penurunan tingkat kesadaran O:
Perawatan paska anestesi ( Memonitor status
Trauma leher 2870 ) pernafasan Keadaan umum :.....................

Trauma mulut Monitor kembalinya fungsi Kesadaran :..............................

sensorik dan motorik
Trauma wajah Merangsang fungsi sensorik TTV :
Monitor tingkat kesadaran dan motorik
Setelah dilakukan tindakan TD :…………..MmHg
keperawatan selama……….menit Monitor TTV Memonitor tingkat
diharapkan tidak terjadi aspirasi Nadi :……..x/Menit
kesadaran
dengan kriteria hasil :
Suhu :……….⁰C
Memonitor TTV
Tidak ada aspirasi
RR :.......... x/Menit
Mampu menelan
Suara nafas bersih
Tonus otot kuat
Kepatenan jalan nafas Tidak ada muntah
adekuat
................................................

.................................................