No.

Dimensi Kondisi Dimensi Kondisi Dimensi

Lebar Kondisi Permukaan Lebar Bahu Materi Lebar Drainage Materi
Ruas
Nama Jalan Pkeras Materi Rusak Rusak Tipe Rusak
(m) Defor Kretak Lain PxL Kiri Kanan Kiri Kanan PxL Kiri Kanan Kiri Kanan PxL

S. Atas S. Tengah S. Bawah Banjir/tinggi muka Air (m) Trotoar DAMIJA (m) Banguanan Perlengkapan Jalan

Sketsa Penampang Melintang Sketsa Situasi Jalan

Bangunan Perlengkapan Jalan: Pengg. Tanah Persimpangan Tanmpa Lampu LL Parkir di Jalur Jalan
a. rambu-rambu jalan 1. Perkantoran Parkir di Luar Jalur Jalan
Persimpangan dengan Lampu LL *) Cantumkan Jarak dari Tepi Jalan
b. rambu-rambu lalu-lintas 2. Perumahan
c. tanda-tanda jalan 3. Pergudangan Terminal/Pemberhentian Jembatan Penyebrangan Orang Bangunan Permanen (Gardu Listrik, dll)
d. pagar pengamanan lalu lintas 4. Industri Gorong-Gorong Penyembrangan dengan Cat Tiang Telpon/Listrik
e. pagar daerah milik jalan, 5. Jalur Hijau
f. patok-patok daerah milik jalan 6. Rumah Sakit Jembatan Jalan di Atas
g. dll 7. Terminal, dll Arah Air Nama Surveyor :
Jalan di Bawah
Tanggal :
Rel Kereta Api
 INVENTARISASI JALAN KOTA

KONDISI PERKERASAN
Material: Depormasi: Keretakan:
1. Aspal Baton 1. A l u r 1. Retak buaya
2. Asbuton 2. Keriting 2. Retak pinggir
3. Asphalt Shout 3. Ambles 3. Retak memanjang
4. Penestrasi Mae Adam 4. Mengembung 4. Retak memanjang
5. Surface Dressing 5. Bergelombang
6. Kerikil
Lainnya:
7. Ubin
1. Lubang 3. Melelah
8. Tanah
9. Lainnya 2. Lopes 4. Aus

BAHU JALAN

Material: Kondisi: Kerusakan:

1. Beton 1. Baik 1. Retak Pada Trotoar Beraspal
2. Ubin 2. Sedang 2. Lubang/Penurunan Pada Trotoar Tidak
3. Batu Pecah 3. Rusak Beraspal
4. Bata 4. Rusak Berat 3. Perbedaan Ketinggian Pada Trotoar dari
5. Tanah 5. Tertutup Blok Terkunci
6. Aspal Rumput/alang-alang 4. Pecah/Mengelupas Pada Trotoar dari
7. Paving Blok Beton
8. Lainnya 5. Kerusakan Pada Inlet Kereb
9. Tidak ads 6. Inlet Kereb Tersumba
7. Inlet Kereb yang Cacat (cat rusak)

DRAINAGE
Material: Tipe Drainage: Kondisi:
1. Masonry 1. Torbuka 1. Baik
2. Beton 2. Tertutup 2. Sedang
3. Pipa 3. Sungai 3. Rusak
4. Tanah 4. Tidak ads 4. Rusak Berat
6. Lainnnya 5. Tertutup