Penulisan Harus Sesuai dengan Ijasah Profesi Dokter apabila ada perbedaan penulisan akan menghambat pemb
Mohon dilengkapi Data isian ini dengan data yang Rinci ada Nomor Rumah, RT,RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota dan KOD
Apabila ada perubahan pada salah satu item Berilah warna Hijau khusus pada item yg berubah/diperbaiki
uari 2019 (OSCE)
bah/diperbaiki
Alamat Ruma
Jalan Provinsi
9 10
Sungai Dua Kalimantan Selatan
Alamat Rumah
Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW
11 12 13 14 15
Tanah Bumbu Simpang Empat Sungai Dua 2 1
Alam
Kode Pos Negara Jalan
16 17 18
72271 Indonesia JL.Bumi Mas Raya Komplek Bumi Handayani V no. 03
Alamat Korespondensi
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT
19 20 21 22 23
Kalimantan Selatan Banjarmasin Banjarmasin Selatan Pemurus Baru 30
Alamat Tempat Bekerja Konta
RW Kode Pos Jalan Provinsi Kab/Kota Status KepegInstansi Tel RumahTel Kantor
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 70249
Kontak
HP Fax E-mail Dokter Nomor Sertifikat
33 34 35 36 37
082156082826 dwiputrisari45789@gmail.com Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
DI ISI OLEH KOLEGIUM
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Ijazah
Tanggal Institusi Nomor Ijasah Tanggal
38 39 40 41
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
EH KOLEGIUM
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Lambung Mangkurat
Tahun IPK Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri
Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama Universitas Negara
Univ. Adaptasi
Tgl Bukti Adaptasi
42 43 44 45 46 47 48 49
2012 2016 2,87 3,325
Biaya Registrasi Ujian
Cara Bayar Melalui Bank No Akun NO UJIAN
50 51 52 53
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Setor dari BNI
Ujian
Bank Bayar Ujian
Lokasi Ujian Ujian Ke
54 55 56
Universitas Lambung Mangkurat 3 BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas lambung mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Universitas Lambung Mangkurat BNI
Daftar Peserta Lulus UKMPPD