SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD. Kesehatan Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : SUSI, A. Md. Keb

NIP : 19770719 200604 2 013
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : PUSTU Danum Matei

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan
01 Januari 2013 s/d
1 Pengembangan Profesi Kali
30 Desember 2014
Kebidanan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD. Kesehatan Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : SUSI, A. Md. Keb

NIP : 19770719 200604 2 013
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : PUSTU Danum Matei

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Penunjang 01 Januari 2013 s/d
1 Kali 2 1,500
Tugas Kebidanan 30 Desember 2014

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001