LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN KESEHATAN

BULAN:……………………………..
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :

Jumlah Prestsi Kerja,Tanggal

No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

- Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

B. Pengkajian kepada Klien/Pasien

1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:

a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Pengambilan/penyedian bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
untuk pengambilan darah tepi
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegnosa Kebidanan
1
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
1
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
a.
Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b.
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan asuhan kebidanan

a. Mempersiapkan pasien/kilen:
1) Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G Pelaksanaan asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a.
Kasus Fisiologis
1)
Tampa masalah
a) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b) Kesehatan reprokduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi anak dan KB AKDR
2)
Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b) Ibu hamil,Ibu nipas, bayi baru lahir,KB sederhana
hormonal oral dan suntik
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Intrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H.
Pelaksanaan KIE
 H.
1
Melakukan konseling pada klien/pasien pada:
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I.
Rujukan asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J.
Evaluasi asuhan kebidanan
1
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Tampa maslah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentsi pada asuhan kebidanan:

a. Kasus Fisiologis
- Tampa maslah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

- Penanggungjawab tugas sore dan malam

2 Melaksanakan tugas/Shif

a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konplik /rawan/daerah penyakit
menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan

a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:

- Induvidu di keluarga
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resico kebidanan
c. Melaksanakan kegiatan pengalian,pengerakan dn peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
- Tingkat desa/kecamatan
II PEGEMBANGAN PROFESI
A.
Pembuatan Karya Tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei
dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei

dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan

a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang sebar luaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupakan tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kebidnan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D III)
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
Pengajar/pelatih dengan kebidanan

- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Peran serta dalam seminar/lokarya di bidang kebidanan

1 Mengikuti seminar/lokarya sebagai:

a Pemrasaran
 b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebgai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebgai:
a Pengurus
b Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
Perolehan gelar kesarjana lainya
1 Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana Muda/Diploma III
c Dipolma II
Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun
b 20 (Dua Puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Kasongan, 2013

Kepala……………………… Pejabat Yang Bersangkutan

………………………………………. …………………………………………..
NIP……………………………….. NIP…………………………………….
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN BIDAN BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 31 Desember 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : S U S I, A. Md. Keb
2 NIP : 19770719 200604 2 013
3 Tempat Tanggal Lahir : Katingan, 19 juli 1977
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : N. 217755
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angkan kreditnya : D - III Kebidanan
7 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur, II/c / 01 April 2013
8 Masa Kerja golongan lama : 14 Tahun 06 bulan
Masa Kerja golongan Baru : 15 tahun 00 bulan
10 Unit kerja : PUSTU Danum Matei
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURU
No UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan 25.00 35.00 60.00
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 1.000 0.00 1.000
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II
JUMLAH 26.00 35.00 61.00
II PELAYANAN KEBIDANAN 19.280 0.000 19.280
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.904 0.120 1.024
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah 0.723 0.076 0.799
- Bermasalah 0.129 0.00 0.129
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.005 0.005
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah 0.723 0.076 0.799
- Bermasalah 0.086 0.00 0.086
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.086 0.005 0.091
3 Pengambilan/penyedian bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium 0.000 0.060 0.060
untuk pengambilan darah tepi
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah 0.000 0.072 0.072
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegnosa Kebidanan

1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian

pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah 0.452 0.048 0.500
- Bermasalah 0.043 0.000 0.043
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.00 0.005 0.005
D. Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah 0.00 0.048 0.048
 - Bermasalah 0.000 0.000 0.000
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.00 0.005 0.005
E Mempersiapkan asuhan kebidanan :
1 Persiapan pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah 0.633 0.067 0.700
- Bermasalah 0.129 0.000 0.129
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.008 0.008
G Persiapan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/kilen:
1) Kasus Fisiologis 0.452 0.048 0.500
- Tampa masalah 0.086 0.000 0.086
- Bermasalah 0.00 0.010 0.010
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
a. Fisiologis
- Tampa masalah 0.633 0.067 0.700
- Bermasalah 0.086 0.00 0.086
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.00 0.008 0.008
I Pelaksanaan asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tampa masalah
a) Persalinan
- Kala I 0.240 0.175 0.42
- Kala II 0.240 0.175 0.415
- Kala III 0.240 0.175 0.415
- Kala IV 0.288 0.210 0.498
b) Kesehatan reprokduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi anak dan KB AKDR 2.712 0.245 2.957
c) Ibu hamil,Ibu nipas, bayi baru lahir,KB sederhana 0.000 0.822 0.822
hormonal oral dan suntik
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I 0.00 0.030 0.030
- Kala II 0.00 0.030 0.030
- Kala III 0.00 0.030 0.030
- Kala IV 0.00 0.030 0.030
b) Ibu hamil,Ibu nipas, bayi baru lahir,KB sederhana
hormonal oral dan suntik 0.904 0.280 1.184
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.00 0 0.000
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Intrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
J. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 0.723 0.00 0.723
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada:
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.00 0.065 0.065
K. Rujukan asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis 0.044 0.009 0.053
b. Kasus Patologis 0.00 0.036 0.036
L Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Tampa maslah 5.424 0.570 5.994
- Bermasalah 0.264 0.000 0.264
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.008 0.008
M Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentsi pada asuhan kebidanan:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa maslah 0.723 0.076 0.799
- Bermasalah 0.220 0.00 0.220
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.008 0.008
N Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggungjawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas/Shif
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konplik /rawan/daerah penyakit
menular
O Pelayanan Kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
- Induvidu di keluarga 0.00 0.120 0.120
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resico kebidanan 0.00 0.020 0.020
c. Melaksanakan kegiatan pengalian,pengerakan dn peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
 - Tingkat desa/kecamatan
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 36.381 3.838 40.219
III PENGEMBANGAN FROPESI
A. Pembuatan Karya Tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei
dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei
dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang sebar luaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupakan tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kebidnan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D III) 62.381 38.838 101.219
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0.750 0.000 0.750
A Pengajar/pelatih dengan kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/lokarya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebgai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebgai:
a Pengurus
b Anggota 2.250 1.500 3.750
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjana lainya
1 Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana Muda/Diploma III
c Dipolma II
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun
b 20 (Dua Puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.250 1.500 3.750
JUMLAH UNSUR UTAMADAN UNSUR PENUNJANG 65.381 40.338 105.719

II Lampiran usul/ bahan yang di nilai Pendahara, Januari 2

1. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR Kepala UPTD. Kesehatan Pend
2. FOTO COPY SK PAK TERAKHIR
3. FOTO COPY SK JABATAN FUNGSIONAL
4. FOTO COPY DP3 2013 & SKP 2014

SIABABILON, SKM
NIP. 19730306 199202 1 0

III Catatan Tim Penilai Kasongan, Januari 20

Ketua Tim Penilai
 MEYATI, SKM
NIP. 19580525 198203 2 0

IV Catatan Pejabat Penilai Kasongan, Januari 20

Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

NIP. 19611005 198207 2 0
DUPAK)
AN
r 2014

b
2 013
977

April 2013
n

atei

ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
Pendahara, Januari 2015
ala UPTD. Kesehatan Pendahara

SIABABILON, SKM
NIP. 19730306 199202 1 001

asongan, Januari 2015

Ketua Tim Penilai
 MEYATI, SKM
NIP. 19580525 198203 2 006

asongan, Januari 2015

Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

NIP. 19611005 198207 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Pendahara

Menerangkan bahwa :

Nama : SUSI, A.Md.Keb

NIP : 19770719 200604 2 013
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Danum Matei

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sbb :

Jlh.
Jlh
No Tanggal Satuan Hasil Volume
AK
Kegiatan
01 Januari 2013 s/d
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan (tiap kegiatan) 31 Desember 2014
Setiap Kegiatan 120 0.120

Melaksanakan anamesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

2 sda Setiap Kegiatan 95 0.076
(tiap 10 kegiatan)
Melaksanakan anamesa klien/pasien pada kasus Patologis
3 sda Setiap Kegiatan 25 0.005
kegawadaruratan Kebidanan (tiap 10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
4 sda Setiap Kegiatan 95 0.076
masalah (tiap 10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus ftologis
5 sda Setiap Kegiatan 25 0.005
kegawadaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan)
Melakukan pengambilan darah tepi untuk sediaan/bahan laboratorium (tiap
6 sda Setiap tindakan 120 0.060
10 kegiatan)
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pemeriksaan RDT
7 sda Setiap pasien 120 0.072
Malaria (tiap 10 pasien)
Menegakkan diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
8 sda Setiap Kegiatan 95 0.048
(tiap 10 kegiatan)
Menegakkan diagnosa kebidanan pada kasus fatologis kegawadaruratan
9 sda Setiap Kegiatan 25 0.005
kebidanan (tiap 10 kegiatan)
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada kasus
10 sda Setiap Kegiatan 95 0.048
fisiologis tanpa masalah (tiap10 kegiatan)
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada kasus
11 sda Setiap Kegiatan 25 0.005
fatologis kegawadaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
12 sda Setiap Kegiatan 95 0.067
tanpa masalah (tiap 10 rencana)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fatologis
13 sda Setiap Kegiatan 25 0.008
kegawadaruratan kebidanan (tiap 10 rencana)
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisologis
14 sda Setiap klien/pasien 95 0.048
tanpa masalah (tiap10 kegiatan)

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fatologis

15 sda Setiap klien/pasien 25 0.010
kegawadaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap 10
16 sda Setiap klien/pasien 95 0.067
kegiatan )
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fatologis kegawadaruratan
17 sda Setiap klien/pasien 25 0.008
kebidanan (tiap 10 klien/pasien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis tanpa masalah
18 sda Setiap Kegiatan 35 0.175
pada persalinan kala I (tiap pasien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis tanpa masalah
19 sda Setiap Kegiatan 35 0.175
pada persalinan kala II (tiap pasien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis tanpa masalah
20 sda Setiap Kegiatan 35 0.175
pada persalinan kala III (tiap pasien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis tanpa masalah
21 sda Setiap Kegiatan 35 0.210
pada persalinan kala IV (tiap pasien)
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis tanpa masalah
22 pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal oral dan sda Setiap Kegiatan 245 0.245
suntik (tiap 10 pasien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis tanpa masalah
23 pada kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, sda Setiap Kegiatan 274 0.822
anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis bermasalah pada
24 sda Setiap Kegiatan 5 0.030
persalinan kala I (tiap kegiatan)
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis bermasalah pada
25 sda Setiap klien/pasien 5 0.030
persalinan kala II (tiap pasien)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis bermasalah pada

26 sda Setiap rujukan 5 0.030
persalinan kala III (tiap kegiatan)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis bermasalah pada

27 sda Setiap rujukan 5 0.030
persalinan kala IV (tiap kegiatan)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisologis bermasalah pada
28 ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal oral dan suntik sda Setiap klien/pasien 280 0.280
(tiap 10 klien/pasien)
Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus fatologis
29 sda Setiap laporan 25 0.065
kegawadaruratan kebidanan
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (tiap 10 rujukan) sda Setiap laporan 9 0.009
31 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fatologis(tiap 10 rujukan) sda Setiap klien/pasien 9 0.036
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
32 sda Setiap klien/pasien 95 0.570
masalah (tiap 10 laporan )
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fatologis
33 sda Setiap klien/pasien 25 0.008
kegaeadaruratan kebidanan (tiap 10 laporan)
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
34 sda Setiap laporan 95 0.076
masalah (tiap 10 laporan)
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fatologis
35 sda Setiap laporan 25 0.008
kegawadaruratan kebidanan (tiap 10 klien/pasien)
36 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat individu di keluarga sda Setiap laporan 120 0.120
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan sda Setiap klien/pasien 25 0.020
38 Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan sebagai anggota IBI sda Setiap klien/pasien 2 1.500
JUMLAH 1080 5.338

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Kesehatan Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP.19730306 199202 1 001
RAT PERNYATAAN
GIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Ket.
Bk.Fisik

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir
Terlampir

Terlampir

Terlampir
 Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir
Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir
Terlampir
Terlampir

mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Kesehatan Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP.19730306 199202 1 001
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN BIDAN BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN 2013

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : SUSI
2 NIP : 19770719 200604 2 013
3 Pangkat /Gol.Ruang/TMT : Pengatur, II/c
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja : PUSTU Danum Matei
JUMLAH PERSTASI KERJA BULANAN
No Butir Kegiatan
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUT SEPT OKT
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Pengambilan/penyedian bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
untuk pengambilan darah tepi
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegnosa Kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/kilen:
1) Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
1) Fisiologis
- Tampa masalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G Pelaksanaan asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tampa masalah
a) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b) Kesehatan reprokduksi remaja dan menopause,
 klimakterium, bayi anak dan KB AKDR
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b) Ibu hamil,Ibu nipas, bayi baru lahir,KB sederhana
hormonal oral dan suntik
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Intrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada:
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
 J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Tampa maslah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentsi pada asuhan kebidanan:
a. Kasus Fisiologis
- Tampa maslah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggungjawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas/Shif
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konplik /rawan/daerah penyakit
menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
- Induvidu di keluarga
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resico kebidanan
c. Melaksanakan kegiatan pengalian,pengerakan dn peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
- Tingkat desa/kecamatan
II PEGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei
dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei
dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang sebar luaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupakan tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kebidnan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
III UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
Pengajar/pelatih dengan kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Peran serta dalam seminar/lokarya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebgai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebgai:
a Pengurus
b Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
Perolehan gelar kesarjana lainya
1 Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana Muda/Diploma III
c Dipolma II
Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun
b 20 (Dua Puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun

Pendahara, ………………………..201
Mengetahui :
Plt. Kepala PUSKESMAS Pendahara, Pegawai yang bersangkutan,

SIABABILON,SKM SUSI
NIP.19730306 199202 1 001 19770719 200604 2 013
 LAYANAN KESEHATAN
ANG KETERAMPILAN
N 2013

PERORANGAN

JUMLAH PERSTASI KERJA BULANAN JLH KET

NOV DES
Pendahara, ………………………..2013

Pegawai yang bersangkutan,

SUSI
19770719 200604 2 013
 REKAPPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN PELAKSANA
TAHUN 2013 S/D 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : S U S I, A. Md. Keb
2 NIP : 19770719 200604 2 013
3 Tempat Tanggal Lahir : Katingan, 19 juli 1977
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : N. 217755
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angkan kreditnya : D - III Kebidanan
7 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur, II/c / 01 April 2013
8 Masa Kerja golongan lama : 14 Tahun 06 bulan
Masa Kerja golongan Baru : 15 tahun 00 bulan
9 Unit kerja : PUSTU Danum Matei
REKAP KEGIATAN TAHUNAN JUMLAH
No BUTIR KEGIATAN
2013 2014 Absolut
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Serjana Muda/Akademi/ D. III 35 0 35
2 Diploma
3 SLTA/Diploma
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

- Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 50 70 120

B. Pengkajian kepada Klien/Pasien

1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:

a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0008 40 55 95
- Bermasalah 0.003
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 10 15 25
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0008 40 55 95
- Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 10 15 25
3 Pengambilan/penyedian bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium 0.0005 50 70 120
untuk pengambilan darah tepi
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
- Melakukan pemeriksaan RDT Malaria 0.0006 50 70 120
C. 5 Pendiagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0005 40 55 95
- Bermasalah 0.001
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 10 15 25
D. 6 Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0005 40 55 95
- Bermasalah 0.003 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 10 15 25
E 8 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0007 40 55 95
- Bermasalah 0.003 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0003 10 15 25
F. 9 Persiapan Pelayanan asuhan kebidanan
 1 Melakukan persiapan asuhan kebidanan
Mempersiapkan pasien/kilen:
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0005 40 55 95
- Bermasalah 0.002 0
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0004 10 15 25
G 10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus

a. Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0007 40 55 95
- Bermasalah 0.002
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0003 10 15 25
H. 11 Pelaksanaan asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

a. Kasus Fisiologis
 1) - Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I 0.005 10 25 35
- Kala II 0.005 10 25 35
- Kala III 0.005 10 25 35
- Kala IV 0.006 10 25 35
b) Kesehatan reprokduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi anak dan KB AKDR 0.001 90 155 245
c) Ibu hamil, ibu nipas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal oral dan suntik 0.003 89 185 274
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I 0.006 2 3 5
- Kala II 0.006 2 3 5
- Kala III 0.006 2 3 5
- Kala IV 0.006 2 3 5
b) Ibu hamil, ibu nipas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal oral dan suntik 0.001 125 155 280
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi baru lahir, KB AKDR 0.001
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Intrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
I. Pelaksanaan KIE

1 Melakukan KIE klien/pasien konseling secara individu 0.0008

2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus:
a. Tanpa masalah 0.002
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0026 10 15 25
I. Rujukan asuhan kebidanan

a. Kasus Fisiologis 0.001 0 9 9

b. Kasus Patologis 0.004 0 9 9
K. Evaluasi asuhan kebidanan

1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada

a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.006 40 55 95
- Bermasalah 0.006 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0003 10 15 25
L. Dokumentasi pelayanan kebidanan

1 Melakukan dokumentsi pada asuhan kebidanan:

a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.0008 40 55 95
- Bermasalah 0.005 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0003 10 15 25
M Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

Penanggung jawab Pustu 0.004
2 Melaksanakan tugas/Shif
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konplik /rawan/daerah penyakit
menular
N Pelayanan Kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan
a. Melaksanakan kesehatan masyarakat pada:
Induvidu di keluarga 0.001 50 70 120
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 10 15 25
c. Membuat kantong persalinan 0.001
 d
Melaksanakan kegiatan pengalian,pengerakan dn peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat Desa/Kecamatan
II PENGEMBANGAN FROPESI
A. Pembuatan Karya Tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei
dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara
nasional
Pembuatan karya tulis/karya
b. Dalam masalah ilmiah
ilmiah yang hasil
diakui oleh LIPI
peneltian,pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kebidanan yang
2 di publikasikan
a. Dalam bentuk buku
Membuat
b. Dalamkarya tulis/karya
bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang di
3 publikasikan

a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara

nasional
Membuat
b. Dalamkarya tulis/karya
masalah ilmiah
ilmiah yang berupa
diakui olehtinjauan
LIPI atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang di
4 publikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang sebar
5 luaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupakan tinjauan, gagasan atau ulasan

ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kebidnan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di

publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
2 dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara

nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan

- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D III) 1565 2622
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/pelatih dengan kebidanan

- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/lokarya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebgai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebgai:
a Pengurus
b Anggota 0.75 1 1 2
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjana lainya
1 Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana Muda/Diploma III
c Dipolma II
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun
b 20 (Dua Puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1 1566 2624

IV II Lampiran usul/ bahan yang di nilai Pendahara, Januari 2015

1. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR
2. FOTO COPY SK PAK TERAKHIR
3. FOTO COPY SK JABATAN FUNGSIONAL
4. FOTO COPY DP3 2013 & SKP 2014

SIABABILON, SKM
NIP. 19730306 199202 1 001

III Catatan Tim Penilai Kasongan, Januari 2015

Ketua Tim Penilai
 MEYATI, SKM
NIP. 19580525 198203 2 006

IV Catatan Pejabat Penilai Kasongan, Januari 2015

Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

NIP. 19611005 198207 2 001
NA

JUMLAH
NILAI

35

0.120

0.076

0.005

0.076
0
0.005

0.060

0.072

0.048

0.005

0.048
0
0.005

0.067
0
0.008
0.048
0
0.010

0.067

0.008
0.175
0.175
0.175
0.210

0.245

0.822

0.030
0.030
0.030
0.030

0.280

0.065

0.009
0.036

0.570
0
0.008

0.076
0
0.008

0.120
0.020
 38.838

1.500

1.500
40.338

, Januari 2015

ABILON, SKM
0306 199202 1 001

Januari 2015
a Tim Penilai
EYATI, SKM
0525 198203 2 006

Januari 2015
abat Penilai

ON BIRING, MPH
1005 198207 2 001
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN BIDAN BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN 2013 s/d 2014

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : S U S I, A. Md. Keb
2 NIP : 19770719 200604 2 013
3 Pangkat /Gol.Ruang/TMT : Pengatur, II/c
4 Jabatan Perawat : Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja : PUSTU Danum Matei
JUMLAH PERSTASI KERJA BULANAN
No Butir Kegiatan
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUT SEPT
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

- Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 2 0 1 1 0 1 1 1 0

B. Pengkajian kepada Klien/Pasien

1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:

a. Kasus Fisiologis

- Tampa masalah 1 0 2 2 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 2 1 1 1 2 1
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada:

a. Kasus Fisiologis

- Tampa masalah 18 17 18 18 17 18 17 18 17
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 Pengambilan/penyedian bahan laboratorium

- Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium

untuk pengambilan darah tepi 2 1 1 1 0 1 1 1 0

4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana

a. Melakukan pemeriksaan darah

- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegnosa Kebidanan

1
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:

a. Kasus Fisiologis

- Tampa masalah 2 1 1 1 0 1 1 1 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 2 1 1 1 2 1
D. Pelaksanaan kolaborasi

1
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:

a. Kasus Fisiologis

- Tampa masalah 2 1 1 1 0 1 1 1 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 2 1 1 1 2 1
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

a.
Kasus Fisiologis
- Tampa masalah
2 1 1 1 0 1 1 1 0
b.
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 2 2 2 1 2 1
F. Persiapan Pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan asuhan kebidanan

F.

a. Mempersiapkan pasien/kilen:

1) Kasus Fisiologis

- Tampa masalah 2 1 1 1 0 1 1 1 0
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 3 3 3 2 3 2
G Pelaksanaan asuhan Kebidanan

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

a.
Kasus Fisiologis
1)
Tampa masalah

a) Persalinan

- Kala I 2 0 1 1 0 1 1 1 0
- Kala II 2 0 1 1 0 1 1 1 0
- Kala III 2 1 1 1 0 1 1 1 0
- Kala IV 2 1 1 1 0 1 1 1 0
b) Kesehatan reprokduksi remaja dan menopause,

klimakterium, bayi anak dan KB AKDR 8 7 6 8 7 6 8 7 8

2)
Bermasalah

a) Persalinan

- Kala I 1 1 1 1
- Kala II 1 1 1 1
- Kala III 1 1 1 1
- Kala IV 1 1 1 1
b) Ibu hamil,Ibu nipas, bayi baru lahir,KB sederhana

hormonal oral dan suntik 3 4 5 3 4 4 3 3 4

2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

3
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

a. Intrumentator tindakan bedah/operasi

b. Asisten tindakan bedah/operasi

c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi

d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi

H.
Pelaksanaan KIE
1
Melakukan konseling pada klien/pasien pada:

- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1

I.
Rujukan asuhan kebidanan

a. Kasus Fisiologis 1 2 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis 1 1 1 2 1 1 1 1 1
J.
Evaluasi asuhan kebidanan
1
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada

a. Kasus Fisiologis

- Tampa maslah

b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

K. Dokumentasi pelayanan kebidanan

1 Melakukan dokumentsi pada asuhan kebidanan:

a. Kasus Fisiologis

- Tampa maslah 6 5 6 6 5 6 5 6 5
 b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 1 1 1
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

- Penanggungjawab tugas sore dan malam

2 Melaksanakan tugas/Shif

a. di tempat/rumah sakit

b. on call

c. Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konplik /rawan/daerah penyakit

menular

M Pelayanan Kesehatan masyarakat

1 Melaksanakan pelayanan kesehatan

a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:

- Induvidu di keluarga 5 3 6 5 4 3 6 7 6
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resico kebidanan 1 2 1 1 1 1 1 1 1
c. Melaksanakan kegiatan pengalian,pengerakan dn peran serta

masyarakat dalam masalah kebidanan

- Tingkat desa/kecamatan

II PEGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/karya ilmiah bidang kebidanan

1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei

dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan

a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional

b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil peneltian,pengkajian,survei

dan evaluasi di bidng kebidanan yang di publikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional

b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang sebar luaskan

melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupakan tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kebidnan

1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di publikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional

b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

 2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak

di publikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan di edarkan secara nasional

b. Dalam masalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan

C
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan

- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kebidanan
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

III UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

Pengajar/pelatih dengan kebidanan

- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Peran serta dalam seminar/lokarya di bidang kebidanan

1 Mengikuti seminar/lokarya sebagai:

a Pemrasaran

b Pembahas/moderator/narasumber

c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebgai:

a Ketua

b Anggota

Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan

- Menjadi anggota organisasi profesi sebgai:

a Pengurus

b Anggota

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan

- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:

a Ketua/Wakil ketua

b Anggota

Perolehan gelar kesarjana lainya

1 Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

a Sarjana S1/Diploma IV

b Sarjana Muda/Diploma III

c Dipolma II

Perolehan penghargaan/tanda jasa

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun
b 20 (Dua Puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Pendahara, …………………………………
Mengetahui :
Kepala UPTD Kesehatan Pendahara, Pegawai yang bersangkutan,
 SIABABILON,SKM S U S I, A.Md. Keb
NIP.19730306 199202 1 001 19770719 200604 2 013
NAN JLH KET
OKT NOV DES

1 1 1 10

0 0 0 11
0 0 0 12

0 0 0 158
0

1 1 1 11

1 1 1 11
0 0 0 12

1 1 1 11
0 0 0 12

1 1 1 11
0 0 0 15
1 1 1 11
0 0 0 25

1 1 1 10
1 1 1 10
1 1 1 11
1 1 1 11

0 0 0 65

4
4
4
4

33
0

10
10

0
0

0 0 0 50
10

45
10
 1

…………………………………..2014

awai yang bersangkutan,

S U S I, A.Md. Keb
770719 200604 2 013