PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Dekatkan alat-alat dengan klien 3
3 Memasang handscoon 4
4 Mendengar suara nafas menggunakan stetoskop 6
Ambil tempat obat kemudian masukkan obat ke
5 7
dalam tempat obat pada nebulizer
Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan
6 5
dengan menekan tombol ON
7 Memasang masker nebulizer pada hidung pasien 5
Menganjurkan klien untuk menghirup uap keluar
8 dari nebulizer melalui hidung keluar lewat mulut 8
selama 10 menit
9 Mematikan nebulizer 7
10 Melepaskan masker 8
11 Mendengarkan lagi suara nafas dengan stetoscope 8
Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan
12 4
tissue
13 Membereskan alat-alat 2
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING
 INJEKSI INTRASELANG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
2 3
dengan daerah penyuntikan
3 Menempatkan alat dekat klien 3
4 Memasang perlak pengalas 3
5 Memakai sarung tangan 3
Melakukan desinfeksi pada area yang akan
6 diinjeksi 4
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat
7 8
dengan lubang jarum menghadap ke atas
8 Menutup aliran infus/ mengklem selang infus 4
9 Melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 4
Melakukan desinfeksi pada area yang telah
10 diinjeksi 4
Membuka aliran infus dan mengatur tetesan
11 infus 3
12 Melepas sarung tangan 3
13 Merapikan alat dan klien 3
14 Mencuci tangan 4
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan RTL 4
3 Dokumentasi 4
4 Berpamitan 4
D Penampilan selama Tindakan
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 4
Melaksanakan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 4
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 4
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 4
Total 100
Surakarta, ________________
PEMBIMBING
Nilai =
 PEMBERIAN MAKAN VIA NGT

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi semi fowler 5
3 Memasang perlak dan pengalas pada dada pasien 3

Melakukan aspirasi isi lambung untuk

4 10
mengetahui adanya residu
5 Menutup klem 3
6 Memasang corong 3
7 Memasukkan air matang 5
8 Membuka klem 3
9 Meninggikan 30 cm 4
10 Memasukan makanan cair 10
11 Menutup kembali klem sebelum air habis 4
12 Membilas slang dengan memasukkan air matang 10
13 Menutup kembali ujung NGT dengan klem 4
14 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING