PROPOSAL

MANAJEMEN KEPERAWATAN
“RONDE KEPERAWATAN”

Di susun oleh :

Asmaul Husna (SN182018) Revinna Sinaga (SN182072)

Aulia Sidiq Kurniawan (SN182020) Sarifatul Mar’ah (SN182077)
Ikhmawati Qolbi S (SN182049) Unggul Widiyanto (SN182086)
Karel Lawery (SN182053) Wahyu Maryudianto (SN182090)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. T
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI KRONIK DAN KERUSAKAN
INTEGRITAS JARINGAN PADA DIAGNOSA MEDIS DM DI RUANG BEDAH
KOTOR RSUD KOTA SURAKARTA

Topik : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Keperawatan Nyeri

Kronik dan Kerusakan Integritas Jaringan pada Pasien dengan
Diagnosis DM
Sasaran : Pasien Tn. T/ 55 tahun
Hari/ tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Waktu : 60 menit (Pkl. 10.30–11.30 WIB).

1. Tujuan :
a. Tujuan umum :
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu Nyeri Kronik dan
kerusakan integritas jaringan.
b. Tujuan khusus :
1) Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
2) Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer/Katim, tim
kesehatan lain
3) Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
4) Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.
2. Materi :
a. Teori asuhan keperawatan pasien dengan DM
b. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan DM
c. Intervensi keperawatan pada pasien dengan DM dengan masalah keperawatan
Nyeri Kronik dan Kerusakan integritas jaringan
3. Metode :
Diskusi dan tanya jawab
4. Media :
Dokumen/status pasien.
5. Pengorganisasian
 a. Kepala Ruangan : Unggul
b. Katim Pagi : Ikhmawati
c. Katim Malam : Aulia Sidiq
d. PA Pagi : Wahyu, Husna
e. PA Malam : Revina, Karel
f. Konselor :
a. Perawat Konselor : Unggul
b. Ahli Gizi : Sari
g. Paisen : Tn. T

6. Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat
pasien
1 hari Pra Praronde
sebelum ronde 1. Menentukan kasus dan topik Mahasiswa - Nurse
ronde 2. Menentukan tim ronde Station
3. Menetukan literature
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan pasien P dan K Ruang
6. Diskusi pelaksanaan memberi Bedah
7. Melakukan persetujuan untuk respon RS
menandatangani informed concent
8. Mengkaji keadaan pasien
5 menit Ronde Pembukaan Mahasiswa - Nurse
(Nurse 1. Salam pembukaan Stadion
Station) 2. Memperkenalkan tim ronde
3. Menyampaikan identitas dan masalah
pasien
4. Menjelaskan tujuan dari ronde
15 menit Penyajian Masalah Mahasiswa - Nurse
1. Menjelaskan riwayat penyakit dan Station
 keperawatan pasien
2. Menjelaskan masalah pasien dan
rencana tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta menetapkan
prioritas yang perlu didiskusikan

5 menit Validasi data (bed pasien) Mahasiswa P dan K Ruang

1. Mencocokkan data pasien Memberika Bedah
n respon RS
dan
menjawab
pertanyaan
10 menit Lanjutan diskusi Mahasiswa - Nurse
1. Pemberian justifikasi oleh perawat Station
primer atau konselor atau kepala ruang
tentang masalah pasien serta rencana
yang akan dilakukan
2. Menentukan tindakan keperawatan pada
masalah prioritas yang telah ditetapkan
10 menit Pasca 1. Melanjutkan diskusi dan masukan dari Mahasiswa - Nurse
ronde tim Station
2. Menyimpulkan untuk menentukan
tindakan keperawatan pada masalah
prioritas yang telah ditetapkan.
3. Evaluasi dan rekomendasi intervensi
keperawatan
4. Penutup
Lampiran 1
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………..
Umur : ……………………..........
Alamat : ……………………..........
Adalah suami/ istri/ orang tua/ anak dari pasien :
Nama : ……………………………
Umur : ……………………………
Alamat : ……………………………

Ruang : …………………………..
No RM : …………………………..
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Surakarta …..,…..,….
Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab

………………………………… ……………………………………
Lampiran 2

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DM

A. Asuhan keperawatan teori

Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah,
disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop
elektron (Mansjoer, 2007).

B. Klasifikasi
Menurut Smeltzer & Bare (2014) terdapat empat jenis utama DM,
terdiri dari :
1. DM tipe I
Terjadi sebanyak 5 – 10 % dari semua DM. Sel beta pankreas yang
menghasilkan insulin dirusak oleh proses autoimun, sehingga pasien
memproduksi insulin dalam jumlah sedikit atau tidak ada dan memerlukan
terapi insulin untuk mengontrol kadar gula darah pasien. DM tipe I
dicirikan dengan onset yang akut dan biasanya terjadi pada usia < 30 tahun.
2. DM tipe II
DM tipe 2 mengenai 90 – 95 % pasien dengan DM. Pada DM tipe ini,
individu mengalami penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
insulin) dan kegagalan fungsi sel beta yang mengakibatkan penurunan
produksi insulin. Insidensi terjadi lebih umum pada usia > 30 tahun,
obesitas, herediter, dan faktor lingkungan.
3. DM tipe lain
DM dapat berkembang dari gangguan dan pengobatan lain. Kelainan
genetik dalam sel beta dapat memacu berkembangnya DM. Beberapa
hormon seperti hormon pertumbuhan, kortisol, glukagon dan epinephrine
bersifat antagonis atau melawan kerja insulin. Kelebihan jumlah hormon-
hormon tersebut dapat menyebabkan terjadinya DM. Tipe ini terjadi
sebanyak 1 – 2 % dari semua DM (Black & Hawks, 2009).
 4. DM gestasional
DM yang timbul selama kehamilan akibat sekresi hormon-hormon
plasenta yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa.
Terjadi pada 2 – 5 % wanita yang hamil, tetapi hilang saat melahirkan.
Resiko terjadi pada wanita dengan anggota keluarga riwayat DM dan
obesitas.

C. Etiologi
Menurut Herlambang (2013), etiologi atau penyebab penyakit diabetes
melitus adalah kurangnya produksi dan ketersediaan insulin dalam tubuh
atau terjadinya gangguan fungsi insulin yang sebenarnya jumlahnya cukup.
Kekurangan insulin disebabkan terjadinya kerusakan sebagian kecil atau
sebagian besar sel-sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pankreas yang
berfungsi menghasilkan insulin (Sari, 2012). Sedangkan pendapat lain yang
dikemukakan oleh Soegondo (2009) penyebab diabetes lainnya adalah: (1)
Kadar kortikosteroid yang tinggi, (2) Kehamilan diabetes gestasional, akan
hilang setelah melahirkan, (3) Obat-obatan yang dapat merusak pankreas, dan
(4) Racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin.
Smeltzer (2014) penyebab ulkus diabetik adalah :
1. Faktor endogen:
a. Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
b. Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
c. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)
pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan
memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
1) Adanya hormone aterogenik
2) Merokok
 3) Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
1) Kaki dingin
2) Nyeri nocturnal
3) Tidak terabanya denyut nadi
4) Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
5) Kulit mengkilap
6) Hilangnya rambut dari jari kaki
7) Penebalan kuku
8) Gangrene kecil atau luas.
2. Faktor eksogen
a. Trauma
b. Infeksi
Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik menurut
Soegondo (2009), yaitu:
a. Neuropati diabetik.
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah
yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau
menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami
trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati : Kesemitan,
rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram,
badan sakit semua terutama malam hari.
b. Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit
dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di
pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah
mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman
dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit
sembuh.
c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik
(neoropati).
D. Faktor Resiko
Banyak orang mempunyai gaya hidup seperti jarang melakukan aktifitas
fisik atau latihan jasmani, makan terlalu banyak makanan yang mengandung
lemak dan gula, serta terlalu sedikit makanan yang mengandung serat dan
tepung-tepungan. Gaya hidup seperti tadi dapat menjadi penyebab utama
tercetusnya diabetes (Soegondo, 2009). Resiko yang lebih besar mendapatkan
diabetes adalah apabila :
1. Faktor keturunan jika mempunyai saudara, orangtua atau kakek dan nenek
dengan diabetes.
2. Berumur 45 tahun atau lebih.
3. Berat badan lebih atau obesitas.
4. Glukosa darah puasa atau sesudah makan melebihi batas-batas normal
(prediabetes atau toleransi glukosa terganggu).
5. Tekanan darah tinggi yaitu lebih besar dari 130/85 mmHg.
6. Kolestrol tinggi jika LDL kolestrol >130 mg/dL atau kolestrol total > 200
mg/dL.
7. Pernah mengalami diabetes gestasional.
8. Melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4 kilogram.

E. Tanda dan Gejala

Corwin (2009) menyatakan bahwa tanda dan gejala yang khas
muncul pada diabetes melitus, antara lain :
1. Poliuria (peningkatan urine) karena air mengikuti glukosa yang
dikeluarkan melalui urine.
2. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urine yang sangat
besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi
intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel, karena intrasel akan berdifusi keluar
sel mengikuti dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel menstimulasi
pengeluaran hormon anti deuretik (ADH) dan menimbulkan rasa haus.
3. Rasa lelah dan kelemahan otot diakibatkan katabolisme protein di otot dan
ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai
energi.
4. Polifagia (peningkatan rasa lapar) akibat keadaan pasca absorbtif yang
kronis, katabolisme protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel.
5. Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.
 Smeltzer (2014) menjelaskan bahwa ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik
disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah
dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian
distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah,
sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut
pola dari fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Wagner dalam Smeltzer (2014) membagi gangren kaki diabetik
menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 :Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

F. Patofisiologi
Patologi DM dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek utama
kekurangan insulin (Guyton & Hall, 2014). Pada DM tipe I terdapat
ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas
telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat
produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan)
(Smeltzer & Bare, 2014).
Menurut Sjamsuhidajat & Jong (2011) meningginya kadar gula darah
terjadi karena bertambahnya glukosa yang dikeluarkan oleh hati, sedangkan
penggunaan glukosa oleh jaringan perifer menurun. Anestesi dapat
berpengaruh pada metabolisme glukosa, yaitu mengakibatkan hiperglikemia
karena adanya pemecahan glikogen menjadi glukosa (Sjamsuhidajat & Jong,
2011). Menurut Smeltzer & Bare (2014), jika konsentrasi glukosa dalam darah
cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang
tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria).
Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini
dinamakan diuresis osmotik.
Kehilangan cairan yang berlebihan menyebabkan pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan peningkatan rasa
haus (polidipsia) (Smeltzer & Bare, 2014). Defisiensi insulin juga
mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan
berat badan. Jika terjadi defisiensi insulin, protein yang berlebihan di dalam
sirkulasi darah tidak dapat disimpan dalam jaringan. Semua aspek
metabolisme lemak sangat meningkat bila tidak ada insulin. Normalnya ini
terjadi antara waktu makan sewaktu sekresi insulin minimum, tetapi
metabolisme lemak meningkat hebat pada DM sewaktu sekresi insulin
hampir nol (Guyton & Hall, 2014).
Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat
menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan
kelemahan (Smeltzer & Bare, 2014). Menurut Guyton & Hall (2014). Insulin
mengendalikan glikogenesis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan
glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari asam-asam amino serta
substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia
serta terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi
badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak.
Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam-
basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan (Guyton & Hall, 2014). Ketoasidosis
diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda dan gejala seperti
 nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton, dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan
kematian. (Smeltzer & Bare, 2014).
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan
dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin
(Smeltzer & Bare, 2014). Peningkatan jumlah insulin yang disekresikan
oleh sel beta pankreas diperlukan untuk mengatasi resistensi insulin dan
mencegah terbentuknya glukosa dalam darah. Menurut Soegondo et al. (2009)
Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat
sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel
beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka
kadar glukosa akan meningkat dan terjadi Diabetes tipe II (Smeltzer &
Bare, 2014).

G. Komplikasi
Menurut Soegondo (2009), diabetes melitus dapat mengalami komplikasi
seperti berikut :
1. Komplikasi akut
a. Keoasidosis diabetik adalah keadaan yang disebabkan karena tidak adanya
insulin atau ketidakcukupan jumlah insulin, yang menyebabkan kekacauan
metabolism karbohidrat, protein, lemak. Ada tiga gambaran klinis
ketoasidosis diabetik yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
b. Hipoglikemi adalah penurunan kadar glukosa darah kurang dari 60 mg/dL.
Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang
berlebihan, asupan karbohidrat kurang atau aktivitas fisik yang berlebihan.
c. Hiperglikemia/hyperosmolar non ketotik adalah suatu dekompensasi
metabolik pada pasien diabetes tanpa disertai adanya ketosis. Gejalanya
pada dehidrasi berat, tanpa hiperglikemia berat dan gangguan neurologis.
2. Komplikasi kronis
a. Mikroangiopati
1) Retinopati diabetikum disebabkan karena kerusakan pembuluh darah
retina. Faktor terjadinya retinopati diabetikum adalah lamanya
menderita diabetes, umur penderita, control gula darah, faktor
sistematik (hipertensi, kehamilan).
 2) Nefropati diabetikum yang ditandai dengan ditemukannya kadar protein
yang tinggi dalam urin yang disebabkan adanya kerusakan pada
glomerulus, nefropati diabetikum merupakan faktor resiko dari gagal
ginjal kronik.
3) Neuropati diabetikum biasanya ditandai dengan hilangnya refleks.
Selain ini juga bisa terjadi poliradikulopati diabetikum yang merupakan
suatu sindrom yang ditandai dengan gangguan pada suatu atau lebih
akar syaraf dan dapat disertai dengan kelemahan motorik, biasanya
dalam waktu 6 – 12 bulan.
b. Makroangiopati
1) Penyakit jantung koroner ditandai dengan diawali dari berbagai bentuk
dyslipidemia, hipertrigliseridemia dan penurunan kadar HDL. Pada DM
sendiri tidak meningkatan kadar LDL, namun sedikit kadar LDL pada
DM sangat bersifat atherogemi karena mudah mengalami glikolisasi
dan oksidasi.
2) Penyakit serebro vaskuler, pembuluh aterosklerotik dalam pembuluh
darah serebral atau pembentuk emboli ditempat lain dalam system
pembuluh darah yang kemudian terbawa aliran darah sehingga terjepit
dalam pembuluh darah serebral yang mengakibatkan serangan iskemik
dan stroke.
3) Penyakit vaskuler perifer perubah aterosklerotik dalam pembuluh darah
besar pada ekstremis bawah menyebabkan okulasi arteri ekstremitas
bawah. Tanda dan gejalanya meliputi penurunan denyut nadi perifer
dan klaudikatio intermiten (nyeri pada betis pada saat berjalan).
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Ulkus/gangren
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0 : tidak ada luka
2) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan

H. Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1. Bersihkan lingkungan dengan
 dengan supresi masalah resiko infeksi dapat
inflamasi teratasi dengan KH :
(00004) Kontrol risiko : proses infeksi
(1924)
1. Mengidentifikasi faktor
resikoinfeksi secara
konsisten (192426)
2. Mengidentifikasi tanda dan 4. Gosok kulit pasien dengan agen
gejala resiko infeksi
(192405)
3. Melakukan tindakan segera
secara konsisten untuk
mencegah infeksi (192421)
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan agen masalah nyeri akut dapat
cidera biologis teratasi dengan KH :
(kode diagnosis Kontrol nyeri (1605)
00132) 1. Mengenali kapan nyeri
terjadi (160502)
2. Menggunakan tindakan
pengurangaan nyeri tanpa
analgesik (160504)
3. Melaporkan nyeri yang
terkontrol (160511)
2 Ketidak Setelah dilakukan tindakan
seimbangan keperawatan selama 3x24 jam
nutrisi kurang masalah ketidak seimbangan
dari kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh tubuh4 dapat teratasi dengan
berhubungan KH :
baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ajarkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
antibakteri yang sesuai
5. Lakukan perawatan untuk
mencegah resiko infeksi
6. Kolaborasikan dengan tim
medis untuk pemberian terapi
yang tepat untuk mencegah
resiko infeksi
Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan
faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidak
nyamanan
3. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik
4. Ajarkan prinsip –prinsip
manajemen nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
6. Kolaborasi dengan pasien dan
tim medis
Manajemen nutrisi (1100)
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang
dengan faktor Status nutrisi : makanan dan
biologis (00002) minum (1008)
Status nutrisi :asupan nutrisi
(1009)
1. Asupan makanan secara
oral sepenuhnya adekuat
(100801)
2. Asupan kalori sepunuhnya
adekuat (100901)
3. Asupan protein
sepenuhnya adekuat
(100902)
dimiliki pasien
3. Instruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
4. Atur diet yang diperlukan
5. Lakukan atau bantu pasien
dengan perawatan mulut
sebelum makan
6. Monitor kalori dan asupan
makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni. (2010). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans

Info Media.
Bulecheck, Gloria M. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC), Sixth
Edition. Missouri: Elsevier Mosby.
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. 3rd ed. Jakarta: EGC
crude polysaccharide from Purslane. Int. J. Mol. Sci. 10:880-8.
Hastuti, Rini Tri. (2008). “Faktor-faktor Risiko Ulkus Diabetika Pada Penderita
Diabetes Melitus (Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta)”. Tesis
Universitas Diponegoro. Semarang.
Herdman, T. Heather. (2015). Nursing Diagnoses Definition and Classification
2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell.
Herlambang. (2013). Menakhlukkan hipertensi dan diabetes melitus. Mendeteksi,
mencegah dan mengobati dengan cara medis dan herbal. Yogyakarta:
Tugu.
Nura ARIF, Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Jilid 1& 2. Mediaction
Publishing: Yogyakarta
Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan.
Yogyakarta: Digna Pustaka
Sari, R. N, (2012). Diabetes Melitus (Dilengkapi Dengan Senam DM).
Yogyakarta: Medika Book
Sjamsuhidayat, R. dan Jong, W.D. (2011). Buku Ajar Ilmu Bedah. 3th ed.
Jakarta: EGC.
Soegondo, S., Soewondo, P., dan Subekti, I. (2009). Penatalaksanaan Diabetes
Mellitus Terpadu. 2th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Wilkinson, Judith M. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed. 9. Jakarta : EGC
 LAPORAN RONDE KEPERAWATAN

A. EVALUASI STRUKTUR
Kegiatan ronde keperawatan dilaksanakan pada hari senin tanggal 2
desember 2019, hasil kegiatan :
1. Kegiatan dilaksanakan pada pukul 10.30 wib. Pada perencanaan kegiatan
berlangsung selama 45 menit, pelaksanaan ronde keperawatan berlangsung
selama 30 menit.
2. Kegiatan ronde keperawatan berlangsung sesuai dengan rencana kegiatan
yang telah di rencanakan yaitu pembukaan, penyajian masalah, validasi data
ke bed pasien dan diskusi lanjutan.
B. EVALUASI PROSES
1. Identitas
Nama : Tn. T
Umur : 55 tahun
Status : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Surakarta
MRS : 28-11-2019
2. Diagnosa
DM dengan Ulkus diabetikum pedis dextra
3. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien MRS tanggal 28-11-2019 dengan keluhan nyeri karena ada luka
pada kaki kanan, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri skala 7, dirasakan
terus menerus. Terdapat luka ulkus diabetikum yang sudah dialami pasien
selama 5 bulan. Dari DPJP psien diprogramkan untuk menjalani operasi
debridemen pada luka ulkus diabetikum keesokan harinya dengan syarat gula
darah dalam batas normal. Hasil laborat pada tanggal tersebut adalah Hb 12,1
gr/dL, Leukosit 14,22 10³/mm³ GDS 389mg/dL.
Pada tanggal 29-11-2019 DPJP memutuskan untuk menunda rencana
operasi sampai gula darah dalam batas normal. DPJP memberikan instruksi
untuk cek ulang gula darah dengan hasil 235 mg/dL. Pada tanggal 30-11-
 2019 DPJP menginstruksikan untuk cek HBA1c,GDP, Glukosa 2 jam PP, dan
elektrolit. Hasil keluar tanggal 1-12-2019 : Natrium 129mmol/L (Low),
Kalium 340mmol/L (Low), Klorida 100mmol/L(Normal), HBA1C
13,8%(Normal), GDP 243mg/dL (High), Glukosa 2 Jam PP 225mg/dL
(High) Lapor hasil Laboratorium ke DPJP sudah dilakukan dengan advis
Injeksi Lantus 0-0-20 ui,Injeksi Novorapid 14-14-14 ui, Kapsul garam 3x1.
Program ulang tindakan hari senin 2 Desember 2019, hasil GDP 195 mg/dL.
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai sakit gula sudah 2 tahun.
6. Riwayat penyakit keluarga
Dalam anggota tidak ada yang menderita peyakit DM.Hipertensi, maupun
asma.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah :130/ 80 mmhg
2) Nadi : 84 / menit
- Frekuensi : normal
- Irama : normal
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan : 20x / menit
- Frekuensi : normal
- Irama : normal
4) Suhu : 370 C
b. Kepala
Bentuk kepala : mesocepal
Kulit kepala : tidak ada fontanel
Rambut : tidak ada ketombe, warna rambut hitam campur putih.
c. Muka
1) Mata :
 Palpebra : hitam
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak ikterik,tidak kebiruan
 Pupil : reaksi + ka/ki
  Diameter pupil ki/ka : ka/ki simetris
 Reflek terhadap cahaya : normal
 Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak pakai kaca mata
2) Hidung : letak simetris, indra penciuman berfungsi dengan baik.
3) Mulut : warna bibir merah muda, lembab,warna membrane mukosa
agak kering, warna gusi merah muda, warna lidah merah muda, gerakan
lidah elastis ada gigi yang kropos.
4) Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik,tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
d. Leher
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
 JVP : tidak ada
e. Dada (Thorax)
Paru-paru
 Inspeksi : simetris,normochest,tidak ada jejas,tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan.
 Palpasi : vocal premitus ka/ki sama,ekpansiparu ka/ki sama.
 Perkusi :suara paru sonor
 Auskultasi : suara paru vesikuler
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak dari luar
 Palpasi : ictus cordis teraba di ics v
 Perkusi : suara jantung pekak,batas tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung 1_2 murni
f. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak pada kwadran 1,timpani pada kwadran 2,3,4
Auskultasi : 15 x / menit
g. Genetalia : tidak terkaji
h. Rektum : tidak ada hemoroid
i. Ekstremitas
Atas
Kanan Kiri
 Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak aktif Pasif/ terpasang infus
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT Kurang dari 2 detik Kurang dari 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 2
Rentang gerak aktiff Pasif/ada luka telapak kaki.
Akral hangat hangat
Edema Tidak ada Ada
CRT Kurang dari 2 detik Kurang dari 2 detik
Keluhan Nyeri kaki kanan, Tidak ada
terdapat luka

8. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : bila ada keluhan sakit periksa ke Puskesmas. Pasien
mengatakan makan 3x sehari,nasi putih,sayur,dan lauk pasien suka minum
teh manis.
Selama sakit : pasien mengatakan makan nasi 3x sehari, pasien
mengatakan mencoba mengurangi nasi putih dan kebiasaan minum teh
manis.
b. Pola Nutrisi/ Metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : BB; 55Kg, TB; 155 cm
IMT: 55/ (1,55)2
55/2,4= 22,9
B : HB: 12,6
C : Kunjungtiva anikterik
D : Nasi habis 1 porsi nasi DM 1700 Kalori jatah rumah sakit
2) Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x 3x
Jenis nasi Nasi
Porsi 1 1 diet DM 1700 kalori
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Pola Eliminasi
BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi lembek Lunak
Warna kecoklatan Kecoklatan
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Dibantu keluarga

BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5x-6x 9x-10x
Jumlah urine 1250 2000
Warna kuning Kuning
Pancaran
Perasaan setelah Dorongan miksi Dorongan miksi
berkemih cepat cepat
Total produksi urine 1250 2000
Keluhan Ingin BAK Sering BAK

Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
Minuman 1500 cc Urine 2000 cc Intake 3300cc
Makanan 300 cc Feses 150 cc Output 2975 cc
Cairan 1V 1500 cc IWL 825 cc
Total 3300 cc Total 2975 cc Balance 325 cc

d. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 

e. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 2 jam Sulit tidur-
Jumlah tidur malam 7 jam 4 jam
 Penggunaan obat tidur Tidak pernah Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Telapak Kaki nyeri sebelah kanan
Perasaan waktu bangun Tenang Sedih
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

f. Pola Kognitif – Perseptual

1) Status mental
Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit
2) Kemampuan penginderaan
Fungsi penglihatan normal,fungsi pendengaran normal,pasien dapat
membedakan waktu seperti pagi, siang, malam.
3) Pengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya karena luka
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki bagian bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terus menerus
g. Pola Persepsi Konsep Diri
1) Gambaran diri/Citra tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa dirinya seorang yang
percaya diri.
Selama sakit : pasien mengatakan karna luka dikakinya merasa kurang
percaya diri.
2) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin menjadi yang terbaik untuk keluarganya
dalam kondisi apapun.
3) Harga diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya selalu dihargai dan dihormati anak,
suami dan masyarakat lingkunganya.
4) Peran diri
Pasien mengatakanya peranya sebagai bapak rumah tangga dan
menjalankan dengan baik.
5) Identitas diri
Pasien mengatakan dapat mengenali diri dan orang lain.
h. Pola Hubungan peran .
 Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan orang lain maupun
masyarakat sangat harmonis, dengan keluarganya tidak ada masalah yang
dapat meninbulkan konflik.
Selama sakit : pasien mengatakan hubungan keluarga,masyarakat tidak ada
masalah.
i. Pola seksualitas reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 3 anak.
j. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit : pasien mengatakan setiap masalah yang terjadi pada
dirinya berusaha untuk dipecahkan bersama keluarga.
Selama sakit : selama sakit mengatakan bahwa sakitnya adalah merupakan
ujian dari Allah SWT.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan menjalankan sholat bahkan dalam keadaan
sakit masih mampu menjalankan ibadah.

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal, 1 Desember 2019
Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan hasil
KIMIA DARAH
Natrium 135-147 Mmol/L 129 L
Kalium 3,5-5,0 Mmol/L 3,40 L
Klorida 95-105 Mmol/L 100 Normal
GDP 70-110 Mg/dl 243 H
Glukosa 2 jam PP 70-130 Mg/dl 225 H
HBA1C <5,7 % 13,8 N

Foto rotgen pedis

Hasil : Tidak tampak tanda – tanda osteomilitis pada pedis dektra
Tidak tampak luscensi jaringan lunak pada pedis dektra
10. Terapi
Terapy tanggal 28 november 2019
Infus Nacl 15 tpm
Injeksi Ceftazidim 1gr/12jam
Injeksi Metronidazol 500mg/8jam
Injeksi Antrain 1gr/8jam
Injeksi omeprazole 40mg/12jam
Lantus 0-0-20 ui
 Novorapid 14-14-14 ui
P.O Kapsul garam 3x1
11. Diagnosa Keperawatan
Nyeri kronis
Kerusakan intregitas jaringan
Defisiensi pengetahuan
Risiko infeksi
12. Rencana Tindakan
a. Nyeri Kronis
Manajemen nyeri (1400)
 Observasi Nyeri secara komperhensif
 Ajarkan teknik non farmakologis relaksasi, distraksi dengan
pengalihan
 Dukung pasien untuk memaksimalkan istirahat/tidur
 Anjurkan keluarga ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgetik
b. Kerusakan Integritas Jaringan
Perawatan Luka (3660)
 Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna,ukuran, dan bau
 Rawat luka dengan normal saline
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
 Oleskan salep sesuai dengan jenis luka
 Edukasi keluarga untuk mengenali tanda-tanda infeksi pada luka
 Kolaborasi dengan Dokter bedah terkait tindakan pembedahan
 Kolaborasi dengan ahli nutrisi yang tepat
c. Risiko infeksi
Kontrol infeksi (6540)
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap
pasien
 Ajarkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
 Lakukan perawatan untuk mencegah resiko infeksi
 Kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian terapi yang tepat
untuk mencegah resiko infeksi
 d. Defisiensi pengetahuan (pengajaran peresepan diet)
 Kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai diet yang disarankan
 Kaji pola makan pasien saat ini dan sebelumnya, termasuk makanan
yang disukai
 Kaji pasien dan keluarga mengenai pandangan, kebudayaan dan
faktor lain yang mempengaruhi kemauan pasien dala mengikuti diet
yang disarankan
 Ajarkan pasien nama makanan yang sesuai dengan diet yang
diharapkan
 Rujuk pasein ke ahli gizi jika diperlukan

C. Evaluasi Hasil
Dari hasil ronde keperawatan yang dilakukan pada T dengan ulkus pedis
dextra terdapat 2 temuan masalah keperawatan baru yaitu risiko infeksi dan
kurang pengetahuan. Dari hasil temuan perawat pelaksana bahwa keluarga dan
pasien belum mengerti kondisi kesehatan yang di alami di buktikan dengan dari
pihak keluarga masih memberikan makan dari luar jatah rumah sakit sehingga
mengakibatkan gula tidak terkontrol menyebabkan penyebuhan luka lama dan
waktu tinggal di rumah sakit semakin memanjang. Katim memberi instruksi
kepada perawat pelaksana untuk melakukan edukasi tentang nutrisi, menanyakan
biaya perawatan pasien selama dirawat ke bagian BPJS, diskusi dengan DPJP
tentang kondisi pasien dan menyarankan untuk rawat luka sekali dalam sehari.