DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN

Jl. Kyai Maja No. 2 - Kec. Pinang,  (021) 22353600 – Kota Tangerang 15143

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PANUNGGANGAN
NOMOR : 01/SK/PNG/IV/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
KEPALA PUSKESMAS PANUNGGANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib melakukan
proses Akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas maka perlu membentuk Tim
Akreditasi UPT Puskesmas Panunggangan yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Panunggangan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Standart Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI tahun 2014;
4. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2015;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI PUSKESMAS PANUNGGANGAN.

Kesatu : Membentuk Tim Akreditasi pada UPT Puskesmas Panunggangan Kota Tangerang
dengan susunan keanggotaan sebagiamana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

1
Kedua : Tugas Tim sebagiamana dimaksud diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum Kedua Tim

sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu bertanggungjawab kepada kepala UPT
Puskesmas Panunggangan.

Keempat : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas dibebankan pada
anggaran APBD II Kota Tangerang.

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : TANGERANG
pada tanggal : 10 April 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN,

HARMAYANI

LAMPIRAN : 1
NOMOR : 01/ SK/PNG/IV/2017
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS PANUNGGANGAN

2
 STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI
PUSKESMAS PANUNGGANGAN TAHUN 2017

STUKTUR ORGANISASI
AKREDITASI PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB/MANAJER
PANUNGGANGAN TAHUN dr. HJ. HARMAYANI, MPH
2017

AUDITOR INTERNAL
WAKIL MANAJER (PJ.MUTU)
SURYADI, MM.KES
DEWI MULYANI

YAYA JAYA

NOFITA HANDAYANI
KENDALI DOKUMEN
NUR HARYATI

POKJA ADMIN POKJA UKM POKJA UKP

LILA AMALIAH, M.KES WIWIN MA’NAWIYAH, AM.KEB dr. SUCI YULIAWATI

SEKERTARIS : SEKERTARIS : SEKERTARIS :

1. LUSI TANIA 1. ZAINUDIN 1. ELIYAH
2. MEIDA 2. AULIA RAHMA 2. YAYA JAYA

ANGGOTA : ANGGOTA : ANGGOTA:

1. drg. HANNI HADIANTI 1. dr. LUSIANA ELFRIDA 1. drg. RETNO SAPTOHAPSARI
2. NUR HARYATI 2. dr. PUTRI INDAH PERMATA 2. dr. GEMALA RYAN A
3. NOFITA HANDAYANI 3. SUPRIHATI 3. LENI SUMARTINI
4. LIA MARIANA 4. IIN NURUL HIKMA 4. RIA SUSANTI
5. MARYANIH 5. RINA NURYATI 5. YULIANAH
6. SA’ADIH 6. RIKY SAKTIANA OKTAVIAN 6. SITI MARYAM
7. SARKAM 7. M.NUR HAKIKI 7. HANIF SARIONA
8. NOFRIANSYAH 8. UNANG 8. YUNIAR SARIONA
9. RUDIYANTO 9. PARJANA
10. DEWI MULYANI 10.TOTI PRIYATI
11. AGUS SETIAWAN
12. KOSASIH
13. AKHYA KHAERUDIN

TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN

3
 Wakil Manager/Ketua Akreditasi : Suryadi,,MM Kes
1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)
Ketua : Lila Amaliah, M.Kes
Anggota : 1. drg. Hanni Hadianti
2. Nur Haryati, SKM
3. Nofita Handayani, SKM
4. Lia Mariana,AMTE
5. Dewi Mulyani, AM.Keb
6. Lusi Tania, AM.Keb
7. Meida Nurul P. Am.Keb
8. Maryanih
9. Sa’adih
10. Sarkam
11. Nofriansyah
2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)
Ketua : Wiwin M, Am.Keb
Anggota : 1. dr. Lusiana Elfrida S
2. dr. Putri Indah Permata
3. Iin Nurul Hikamah, Am.Keb
4. Rina Nuryati. Am.KL
5. Zainudin, AM.KG
6. Riky Saktiana O, AM.Kep
7. Aulia Rahma, Am.Keb
8. Suprihati
9. Unang
10. Rudiyanto
11. M.Nur Hakiki
3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)
Ketua : dr. Suci Yuliawati
Anggota : 1. drg. Retno Saptohapsari
2. dr. Gemala Ryan Anggraini
3. Leni Sumartini
4. Eliyah
5. Yulianah
6. Yuniar Sariona
7. Yaya Jaya
8. Ria Susanti,AMF
9. Hanif Nuryanti,S.Kep
10.Siti Maryam, SST
11.Parjana
12.Toti Priyati
13.Agus Setiawan
14.Kosasih
15.Akhya khaerudin, Am.Kep

4
 Ditetapkan di : TANGERANG
pada tanggal : 10 April 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN,

HARMAYANI

LAMPIRAN : II
NOMOR : 01/ SK/AKR/IV/2017

5
 TENTANG : TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS
PANUNGGANGAN

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
peningkatan mutu Puskesmas Panunggangan melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan
mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud
meliputi diseminasi/sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi
dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan dokumen,
dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan
proses akreditasi Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan
dalam melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditas
pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekertaris pokja : Sebagai pengendali dokumen yang sudah dikerjakan.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas.
Sekertaris pokja : Sebagai pengendali dokumen yang sudah dikerjakan.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada ;
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

6
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan
Sekertaris pokja : Sebagai pengendali dokumen yang sudah dikerjakan.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada;
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ditetapkan di : TANGERAN
pada tanggal : 10 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PANUNGGANGAN,

HARMAYANI