SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)

Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hisyam Abdurrahman

Alamat : Plakpak Pegantenan Pamekasan
Hp : 081803090688
Jabatan : Ketua LSP

Selaku Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata dan selama menjadi Pengurus LSP SMK Mambaul
Ulum Bata-Bata , berjanji dalam hubungan penggunaan sertifikat kompetensi yang diterbitkan LSP SMK
Mambaul Ulum Bata-Bata sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam melaksanakan
pekerjaan sebagai Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata ,
2. Tidak akan meminta / menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah atau bantuan dalam bentuk apapun yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan pekerjaan saya,
3. Tidak akan memberi atau menjanjikan akan memberisecara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan
pekerjaan saya,
4. Ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan,dan bahkan setelah penyelesaian pekerjaaan,
saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan berfungsinya sistem
integritas,
5. Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun tulisan kepada LSP SMK Mambaul Ulum
Bata-Bata apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya,
6. Saya bersedia sesuai dengan kemampuan saya untuk memberikan bantuan / dukungan
menyangkut pengungkapan adanya suap,KKN ataupun yang sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas pelanggaran pernyataan ini kami bersedia dikenakan sanksi
moral , sanksi adminitrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pamekasan, 12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

HISYAM ABDURRAHMAN
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hairul Umam

Alamat : Desa Murtajih Pademawu Pamekasan
Hp : 081935100313
Jabatan : Sekertaris LSP

Selaku Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata dan selama menjadi Pengurus LSP SMK Mambaul
Ulum Bata-Bata , berjanji dalam hubungan penggunaan sertifikat kompetensi yang diterbitkan LSP SMK
Mambaul Ulum Bata-Bata sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam melaksanakan
pekerjaan sebagai Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata ,
2. Tidak akan meminta / menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah atau bantuan dalam bentuk apapun yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan pekerjaan saya,
3. Tidak akan memberi atau menjanjikan akan memberisecara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan
pekerjaan saya,
4. Ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan,dan bahkan setelah penyelesaian pekerjaaan,
saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan berfungsinya sistem
integritas,
5. Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun tulisan kepada LSP SMK Mambaul Ulum
Bata-Bata apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya,
6. Saya bersedia sesuai dengan kemampuan saya untuk memberikan bantuan / dukungan
menyangkut pengungkapan adanya suap,KKN ataupun yang sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas pelanggaran pernyataan ini kami bersedia dikenakan sanksi
moral , sanksi adminitrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pamekasan, 12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

HAIRUL UMAM
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Tamyis

Alamat : Desa Pamaroh, Kadur, Pamekasan
Hp : 087850573788
Jabatan : Bidang Manajemen Mutu

Selaku Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata dan selama menjadi Pengurus LSP SMK Mambaul
Ulum Bata-Bata , berjanji dalam hubungan penggunaan sertifikat kompetensi yang diterbitkan LSP SMK
Mambaul Ulum Bata-Bata sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam melaksanakan
pekerjaan sebagai Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata ,
2. Tidak akan meminta / menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah atau bantuan dalam bentuk apapun yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan pekerjaan saya,
3. Tidak akan memberi atau menjanjikan akan memberisecara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan
pekerjaan saya,
4. Ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan,dan bahkan setelah penyelesaian pekerjaaan,
saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan berfungsinya sistem
integritas,
5. Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun tulisan kepada LSP SMK Mambaul Ulum
Bata-Bata apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya,
6. Saya bersedia sesuai dengan kemampuan saya untuk memberikan bantuan / dukungan
menyangkut pengungkapan adanya suap,KKN ataupun yang sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas pelanggaran pernyataan ini kami bersedia dikenakan sanksi
moral , sanksi adminitrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pamekasan,12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD TAMYIS
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd Majid

Alamat : Desa Kadur, Kadur, Pamekasan
Hp : 087710117999
Jabatan : Bidang Sertifikasi

Selaku Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata dan selama menjadi Pengurus LSP SMK Mambaul
Ulum Bata-Bata , berjanji dalam hubungan penggunaan sertifikat kompetensi yang diterbitkan LSP SMK
Mambaul Ulum Bata-Bata sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam melaksanakan
pekerjaan sebagai Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata ,
2. Tidak akan meminta / menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah atau bantuan dalam bentuk apapun yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan pekerjaan saya,
3. Tidak akan memberi atau menjanjikan akan memberisecara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan
pekerjaan saya,
4. Ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan,dan bahkan setelah penyelesaian pekerjaaan,
saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan berfungsinya sistem
integritas,
5. Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun tulisan kepada LSP SMK Mambaul Ulum
Bata-Bata apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya,
6. Saya bersedia sesuai dengan kemampuan saya untuk memberikan bantuan / dukungan
menyangkut pengungkapan adanya suap,KKN ataupun yang sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas pelanggaran pernyataan ini kami bersedia dikenakan sanksi
moral , sanksi adminitrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pamekasan,12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

ABD MAJID
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslim
Alamat : Kowel,Pamekasan, Pamekasan
Hp : 081935102699
Jabatan : Bidang Administrasi dan Keuangan

Selaku Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata dan selama menjadi Pengurus LSP SMK Mambaul
Ulum Bata-Bata , berjanji dalam hubungan penggunaan sertifikat kompetensi yang diterbitkan LSP SMK
Mambaul Ulum Bata-Bata sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam melaksanakan
pekerjaan sebagai Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata ,
2. Tidak akan meminta / menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah atau bantuan dalam bentuk apapun yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan pekerjaan saya,
3. Tidak akan memberi atau menjanjikan akan memberisecara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan
pekerjaan saya,
4. Ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan,dan bahkan setelah penyelesaian pekerjaaan,
saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan berfungsinya sistem
integritas,
5. Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun tulisan kepada LSP SMK Mambaul Ulum
Bata-Bata apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya,
6. Saya bersedia sesuai dengan kemampuan saya untuk memberikan bantuan / dukungan
menyangkut pengungkapan adanya suap,KKN ataupun yang sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas pelanggaran pernyataan ini kami bersedia dikenakan sanksi
moral , sanksi adminitrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pamekasan,12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

MUSLIM
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadaie Efendy

Alamat : Desa Pamaroh, Kadur, Pamekasan
Hp : 087850573788
Jabatan : Dewan Pengarah

Selaku Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata dan selama menjadi Pengurus LSP SMK Mambaul
Ulum Bata-Bata , berjanji dalam hubungan penggunaan sertifikat kompetensi yang diterbitkan LSP SMK
Mambaul Ulum Bata-Bata sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam melaksanakan
pekerjaan sebagai Pengurus LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata ,
2. Tidak akan meminta / menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah atau bantuan dalam bentuk apapun yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan pekerjaan saya,
3. Tidak akan memberi atau menjanjikan akan memberisecara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan
pekerjaan saya,
4. Ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan,dan bahkan setelah penyelesaian pekerjaaan,
saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan berfungsinya sistem
integritas,
5. Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun tulisan kepada LSP SMK Mambaul Ulum
Bata-Bata apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya,
6. Saya bersedia sesuai dengan kemampuan saya untuk memberikan bantuan / dukungan
menyangkut pengungkapan adanya suap,KKN ataupun yang sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas pelanggaran pernyataan ini kami bersedia dikenakan sanksi
moral , sanksi adminitrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pamekasan,12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

HADAIE EFENDY
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS ASESOR KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desi Susilowati
No. Reg. : 000.005125 2018
Bidang Kompetensi Teknis : Tata Boga
Alamat : Jl Dirgahyu, GG 1 No. 1, Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Bebas dari kepentingan apapun dalam melaksanakan tugas asesmen dengan tidak memihak, tidak
menghambat, dan tidak diskriminatif.
5. Akan menjaga kerahasiaan semua informasi yang diperoleh, melalui komitmen terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Informasi tersebut tidak boleh diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang tanpa persetujuan tertulis dari managemen LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata,
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas di atas, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, Peraturan BNSP dan Panduan Mutu LSP
LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata.

Pamekasan,12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

DESI SUSILOWATI
 SMK MAMBAUL ULUM BATA-BATA PAMEKASAN
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
Jl. KHR. Abd. Majid Panaan Palengaan Pamekasan Kode Pos 69362
Email: lspsmkmuba@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS ASESOR KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Komariyah
No. Reg. : 000.004123 2015
Bidang Kompetensi Teknis : Tata Boga
Alamat : Jl Bayangkara, Laden, Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Bebas dari kepentingan apapun dalam melaksanakan tugas asesmen dengan tidak memihak, tidak
menghambat, dan tidak diskriminatif.
5. Akan menjaga kerahasiaan semua informasi yang diperoleh, melalui komitmen terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Informasi tersebut tidak boleh diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang tanpa persetujuan tertulis dari managemen LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata,
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas di atas, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, Peraturan BNSP dan Panduan Mutu LSP
LSP SMK Mambaul Ulum Bata-Bata.

Pamekasan,12 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

DESI SUSILOWATI