PENILAI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul LP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep Penyakit 5
a. Pengertian
b. Etiologi 5

c. Fatofisiologi 10

d. Tanda dan gejala 5

e. Komplikasi penyakit 5

f. Pemeriksaan diagnostik 5

g. Penatalaksanaan medik 5

2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10

c. Intervensi 10

d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Nilai LP = ……… Pontianak , …………………………

Pembimbing

………………………………………
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN RESUME

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul Resume : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
A. Primary assessment 20
B. Secondary assessment

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan dan tujuan 10

4. Intervensi dan rasional 10

5. Implementasi (catatan perkembangan) 20

6. Evaluasi Proses 10

7. Tulisan jelas dan rapi 10

8. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (Resume) 10

Total 100 .......

Pontianak, ………………………
Nilai Resume =
……… Pembimbing

(………………………………….)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : …………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : …………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ……… Pontianak, …………………………

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan yang 30

akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………
Pontianak , …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)
 PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama dirawat 30

3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah dilakukan 30

pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Pontianak, …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)
 PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………

Skor
No Komponen Penilaian Aspek Penilaian
1 2 3 4
1. Disiplin a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti peraturan di lahan praktek RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga kesehatan lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan pelaksanaan
asuhan keperawatan
7. Profesionalisme a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai dengan kode
etik profesi dan standar perawatan

Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
Nilai = 𝑋 100 Potianak, …………………..,
68
Pembimbing

(…………………………………..)
 PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi
II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi
IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90
Keterangan :

1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik
5. Baik sekali

Pontianak, ……………………………………

Penilai,

(…………………………………….)
 DAFTAR HADIR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR HADIR MAHASISWAPRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER................. / TAHUN AJARAN....................
MATA KULIAH : ..............................................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
No Nama Mahasiswa Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

…….……………….….
Mengetahui Pembimbing klinik
Pembimbing akademik

(....................................................) (..............................................)