EVALUASI INFORMED

CONSENT
No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/178
No. Revisi :1

SOP Tanggal Terbit : 24-09-2019

Tanggal Berlaku : 24-09-2019
Halaman :1

UPTD PUSKESMAS drg. DWIYANA SYAHPUTRI

PANGKALAN KASAI NIP. 19750723 200801 2 007

1. PENGERTIAN Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga
2. TUJUAN Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas No. 042/Kapus/V/2015 Tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis
4. REFERENSI Peraturan Menteri Kes No.290/Menkes/per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
5. PROSEDUR/ a. Tim Mutu menentukan standar penilaian inform consent,
LANGKAH- b. Tim Mutu membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai
LANGKAH
standart yang telah ditentukan,
c. Tim Mutu menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent,
d. Tim Mutu menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada
seluruh petugas kesehatan,
e. Tim Mutu melakukan penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian,
f. Tim Mutu mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Tim Mutu membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasi levaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan koordinator UKP bersama Tim Mutu membuat
rencana tindak lanjut,
a. Koordinator UKP bersama Tim Mutu mencacat hasil tindak lanjut yang
dilakukan
6. HAL-HAL YANG
PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT IGD, Rawat Inap, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KB, Poli Anak, Poli Ibu,
Laboratorium, Ruang Imunisasi, Pustu dan seluruh unit-unit pelayanan yang
terkait dengan tindakan kesehatan.
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen :SOP/UKP/269
DAFTAR No. Revisi :A
Tanggal Terbit : 06 Juni 2017
TILIK
Halaman : 1/2

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tanggal Pelaksanan :.........................................

NO KEGIATAN Ya Tidak TB
1 Apakah Tim Mutu menentukan standar penilaian inform
consent,
2 Apakah Tim Mutu membuat form penilaian evaluasi
inform consent sesuai standart yang telah
ditentukan,
3 Apakah Tim Mutu menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent,

4 Apakah Tim Mutu menyampaikan rencana evaluasi

inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan,
5 Apakah Tim Mutu melakukan penilaian/menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian,
6 Apakah Tim Mutu mencatat hasil penilaian inform
consent,
7 Apakah Tim Mutu membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasi
levaluasi inform consent,
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator UKP bersama
Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut,
10 Apakah Koordinator UKP bersama Tim Mutu mencacat
hasil tindak lanjut yang dilakukan
Jumlah
CR: ........................%

Pangkalan Kasai,

Pelaksana/Auditor

(.....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
Jln. Lintas Timur Simp. Empat Belilas Kecamatan Seberida Telepon (0769) 323762
E-mail : puskesmas.pangkalankasai@gmail.com

EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

A. EVALUASI
Informed consent belum dilakukan pada setiap pasien dengan indikasi harus dilakukan tindakan .
Pada pengisian formulir Informed Consent beberapa tanda tangan belum dilengkapi, terutama
dokter yang merawat.

B. TINDAK LANJUT
Agar setiap tindakan dilakukan informed consent sebelum dilakukan tindakan
Agar setiap dokter yang merawat menanda tangani formulir informed consent yang telah
ditandatangani pihak pasien dan saksi

Pangkalan Kasai,

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan kasai

ASISWANDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 19700317 198912 1 001