INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Telp. / HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*sebagai orang tua /*suami / *anak /
*wali dari :

Nama :

Umur / Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dijadikan sebagai pasien

fisioterapi untuk pengambilan data guna Laporan Status Klinik mahasiswa semester 5
D III Fisioterapi Universitas Pekalongan Tahun ajaran 2019 / 2020.

Demikian surat ini saya buat tanpa adanya paksaan dari siapapun.

………………., …………………..

Yang Membuat Persetujuan

(…………………………..)

*Coret yang tidak perlu