PEMERINTAH KAB/KOTA ......

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : Ketua Tim KP

Anggota : Apoteker,Asisten Apoteker

Petugas Notulen : Asisten Apoteker

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur Pelayanan Obat

Tanggung Jawab Tim

a. Identifikasi ( menyusun register risiko di Farmasi)

b. Melakukan analisis (FMEA)
c. Menyusun rekomendasi perbaikan
d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat

1. 2 3 4a
Dokter Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien

4b
Membuat Etiket
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat
4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
 Resep lupa diserahkan
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE
Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya

Tulisan tidak jelas di baca Kesalahan telaah resep

Permintaan incomplete Kesalahan meracik
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

4a
Mempersiapkan obat
1. 2 3
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien Penulisan etiket salah

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

Menyerahkan pada orang yang salah

Informasi obat yang tidak jelas 4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK

TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan,KTD, KTC,
KNC dan KPC

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru dan stock Menghubungi dokter penulis

obat belum di sosialisaikan resep untuk konfirmasi dan
sosialisasi stok obat.dari Farmasi
ke Unit2 Pelayanan

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -Sosialisasi stock obat dari
Formularium dengan indikasi tetapi tidak Bgaian Farmasi ke Unit2
tercantum dalam formularium Pelayanan

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit - Mendahulukan paisen lansia
atau Resep dimbilkan oleh
petugas

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru dan tidak ada Membuat petunjuk penyimpan
pada tempatnya petunjuk penyimpanan resep di resep dan Mengingatkan pasien
Puskesmas untuk meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan kotak untuk
wadahnya resep ( rusak) menyimpan resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien yg bnayak diserahkan ke pasien

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan minimal 2 identitas
pasien/orang yang salah dengan jelas pasien, ( nama , umur dan
keluhan)

12 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -Membuat Cap daftar tilik PIO
jelas yang di terapkan di belakang
kertas resep

VI. PERHITUNGAN RPN

 Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN
(Severity) (kemungk Kemudah (SxOxD
inan an )
terjadi) dideteksi

Dokter menulis 1. Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

Resep jelas di baca frekwensi dan rute

2. Permin Salah dosis, 8 6 2 96

taan frekwensi dan rute
incomplete

3. Obat Pasien membeli obat 1 2 2 4

tidak sesuai di luar
formularium

4. Penggu Salah obat, dosis 8 1 2 16

naan
singkatan
yang tidak
jelas

Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

Resep 5. Resep Tidak mendapat obat 2 1 2

lupa
diserahkan 4

6. Diletak Tidak mendapat obat, 2 10 2 40

kan bukan mengantri lebih lama
pada
tempatnya

7. Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20

jatuh/hilang mengantri lebih
dari lama, harus meminta
wadahnya resep dari ruang
pelayanan kembali

Petugas 8. Kesala Salah obat, dosis, 10 5 3 150

han telaah dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
resep Efek Samping

9. Kesala Salah obat dan dosis 8 2 2 32

han
meracik

Mempersiapkan
obat

Membuat Etiket 10. Salah dosis, 8 4 2 64

Penulisan frekwensI dan rute
etiket
salah

Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

Pasien/keluarga 11. Salah obat, 10 3 3 90

pasien menerima Menyera Keracunan, KPC,
obat hkan obat KNC
pada
pasien/or
 ang yang
salah

12. Salah cara 2 3 2 12

Informasi mengkonsumsi obat,
obat yang hasil tidak baik
tidak
jelas

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN Kumu %

(Severity) (kemun Kemud (SxOx latif Kum
gkinan ahan D) ulatif
terjadi) didetek
si

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150 150 23.1

resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping

2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 270 41,7

di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 366 56.5

incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 456 70.4

pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 520 80.2

salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 560

pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 592

meracik dosis

8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 612

dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 628

singkatan yang dosis
tidak jelas

10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 640

yang tidak jelas mengkonsumsi
 obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 644

diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 648 0.6

formularium membeli obat
di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter 13.Tulisan Salah 10 6 2 120 14. Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak obat, mengecek resep ung Juli 2018
Resep jelas di dosis, dengan seksama Jawab
baca frekwensi 15. Jika Petugas tidak Farmasi
dan rute bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
16. Koreksi SOP

17. P Salah 8 6 2 96 18. Petugas Penangg s/d 30

erminta dosis, Farmasi mengecek ung Juli 2018
an frekwensi resep dengan Jawab
incompl dan rute seksama Farmasi
ete 19. Petugas
konfirmasi ulang ke
dokter
20. Koreksi SOP

21.Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di
formula luar
rium

22. P Salah 8 1 2 16
enggun obat, dosis
aan
singkata
n yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep 23. R Tidak 2 1 2

esep mendapat
lupa obat 4
diserahk
an

24. D Tidak 2 10 2 40
iletakka mendapat
n bukan obat,
pada mengantri
tempatn lebih lama
ya
 25. R Tidak 2 5 2 20
esep mendapat
jatuh/hil obat,
ang dari mengantri
wadahn lebih
ya lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah 10 5 3 150 26. Jumlah petugas Penangg s/d 30

telaah obat, pada jam padat ung Juli 2018
Ruang
resep dosis, diusahakan cukup Jawab
Farmasi
dapat 27. Memasang Farmasi
menimbul pengumuman agar
kan Efek pasien sabra
Samping mengantri
28. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
29. Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64 30. Jumlah petugas Penangg s/d 30

Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juli 2018
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab
dan rute 31. Memasang Farmasi
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
32. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
33. Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ke Menyerah Salah 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30

luarga kan obat obat, pengeras suara ung Juli 2018
pasien pada Keracuna Jawab
menerim pasien/ora n, KPC,
 Menggunakan
Farmasi
pengecekan
a obat ng yang KNC
identitas minimal
salah
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkons
tidak jelas umsi obat,
hasil tidak
baik
 IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada
wadah yang telah disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila
ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang
berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan
etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang
berwarna biru untuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep,
obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi
minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala
keluarga dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas
menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan
yang cukup, minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Bandung , ………..

Ka. UPTD Puskesmas Ketua Tim FMEA/KP
……………. UPTD Puskesmas
…………….
. …………………….. (. ………………………)
NIP…………………… Nip. …………………….