Petunjuk Pengisian

Untuk mengisi kolom 1 s/d 24 gunakan keterangan dibawah ini

JENIS KETERAMPILAN JENIS RAMUAN

1 HATTRA PIJAT URUT
2 HATTRA PIJAT URUT
3 HATTRA PIJAT URUT
4 HATTRA DUKUN BAYI
5 HATTRA PIJAT REFLEKSI 1 HOMEOPATH
6 AKUPRESURIS 2 AROMATHERAPIST
7 AKUPUNKTURIS 3 SPA TERAPIS
8 CHIROPRAKTOR 4 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (dengan ramuan)
9 BEUTICIAN SALON 5 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (dengan ramuan)
10 BEKAM 6 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (dengan ramuan)
11 APITERAPI (SENGAT LEBAH) 7 PENDEKATAN AGAMA HINDU (dengan ramuan)
12 SEDOT LINTAH 8 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (dengan ramuan)
13 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (non ramuan) 9 TENAGA DALAM (dengan ramuan)
14 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (non ramuan) 10 PARANORMAL (dengan ramuan)
15 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (non ramuan) 11 REIKY MASTER (dengan ramuan)
16 PENDEKATAN AGAMA HINDU (non ramuan) 12 QIGONG (dengan ramuan)
17 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (non ramuan) 13 BATTRA KEBATINAN (dengan ramuan)
18 TENAGA DALAM (non ramuan) 14 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)
19 PARANORMAL (non ramuan)
20 REIKY MASTER (non ramuan)
21 QIGONG (non ramuan)
22 HATTRA KEBATINAN (non ramuan)
23 HATTRA GURAH
24 SHINSHE
25 TABIB
26 HATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)

DEFENISI OPERASIONAL
METODE KETERAMPILAN
1 HATTRA PIJAT URUT : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
dengan cara mengurut/memijat bagian atau seluruh tubuh, untuk tujuan
penyegaran, relaksasi otot, hilangkan capai, mengatasi gangguan
kesehatn atau menyembuhkan suatu keluhan atau penyakit. Pemijatan
dapat dilakukan dengan menggunakan jari tangan, telapak tangan, siku,
lultut, tumit atau dibantu alat tertentu. Contoh: tukang pijat, pijat tunanetra

2 HATTRA PATAH TULANG : Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
patah tulang dengan cara tradisional. Disebut dukun potong Mdura,
sangkal putung (Jawa), Sandro Pauru (Sulawesi Selatan))

3 HATTRA SUNAT : Seseorang yang memberikan pelayanan sunat (sirkumsisi) secara

tradisional dengan keterampilan yang diperoleh secara turun temurun.
Battra sunat menggunakan istilah berbeda seperti Bong Supit (Yogja),
Bengkong (Jawa Barat)
4 HATTRA DUKUN BAYI : Seseorang yang memberikan pertolongan persalinan Ibu sekaligus
memberikan perawatan kepada bayi dan Ibu sesudah melahirkan selama
40 hari di Jawa Barat disebut Paraki, dukun rembi (Madura), Balian
Manak (Bali), Sandro Pammana (Sulawesi Selatan), Samdro Bersalin
(Sulawesi Tengah), Suhu Batul (Aceh)
5 HATTRA PIJAT REFLEKSI : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan cara pijat
dengan jari tangan atau alat bantu lain pada zona-zona refleksi terutama
pada telapak kaki dan tangan
6 AKUPRESURIS : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan pemijatan
pada titik-titik akupuntur dengan menggunakan ujung jari dan atau alat
bantu lainnya kecuali jarum
7 AKUPUNKTURIS : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan
perangsangan pada titik-titik akupuntur dengan cara menusukan jarum
dan sarana lain, seperti elektro akupuntur.
8 CHIROPRAKTOR : Seseorang yang melakukan pengobatan choropraktie dengan cara teknik
khusus untuk gangguan otot dan persendian
9 BEUTICIAN SALON : Seseorang yang melakukan perawatan kulit dan tau rambut disarana
salon kecantikan
10 BEKAM (KOP)
11 APITERAPI (SENGAT LEBAH)
12 SEDOT LINTAH
13 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (non ramuan)
14 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (non ramuan)
15 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (non ramuan)
16 PENDEKATAN AGAMA HINDU (non ramuan)
17 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (non ramuan)
18 TENAGA DALAM (non ramuan)
19 PARANORMAL (non ramuan)
20 REIKY MASTER (Tibet, Jepang )(non ramuan)
21 QIGONG (non ramuan)
22 HATTRA KEBATINAN (non ramuan)
23 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)
23 HATTRA RAMUAN INDONESIA
23 HATTRA GURAH
23 SHINSHE
23 TABIB
23 HOMEOPATH
23 AROMATHERAPIST
23 SPA TERAPIS
: Seseorang yang memberikan pengobatan dengan cara menyedot
permukaan kulit dengan memakai alat seperti tanduk, gelas cawan,
tabung bambu dll untuk penyembuhan penyakit, pembereihan darah
statis, angin dan senyawa toksis dalam badan
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
memberikan sengatan lebah pada titik-titik akupuntur
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
menyedotkan lintah pada titik-titik akupuntur
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Islam dengan tidak
menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Kristen dengan tidak
menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Katolik dengan tidak
menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Hindu dengan tidak
menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Budha dengan tidak
menggunakan ramuan
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kekuatan tenaga dalam (bio energi), inner power,
Kalimasada, anugrah agung, Yoga, Sinar Putih,Sinar Pedrak, Bakti
Nusantara, Wahyu Agung Sejati dll
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kemampuan indera keenam (pewaskita)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menyalurkan, memberikan energi (tenaga dalam) baik langsung ataupun
tidak langsung (jarak jauh) kepada penderita dengan konsep dari Jepang
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
menyalurkan energi tenaga dalam dengan konsep pengobatan tradisional
dari China
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan kebatinan
untuk menyembuhkan penyakit
:
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
dengan menggunakan ramuan obat dari tumbuh-tumbuhan, hewan ,
mineral dll, baik diramu sendiri, maupun dengan menggunakan obat jadi
tardisional Indonesia
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
memberikan ramuan tetes hisung yang berasal dari larutan kuit pohon
sengguguh dengan tujuan mengobati gangguan saluran pernafasan atas,
seperti pilek, sinusitis dll
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
dengan menggunakan ramuan obat - obatan tradisional China. Falsafah
yang mendasari cara pengobatan ini adalah ajaran Taoisme dimana
dasar pemikirannya adalah keseimbangan antara unsur Yin dan Yang
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan ramuan
obat tradisional yang berasal dari bahan alamiah yang biasanya
dilakukan oleh orang-orang India atau Pakistan
: Seseorang yang memiliki cara pengobatan dengan menggunakan obat/
ramuan dengan dosis minimal (kecil) yang pada proses pembuatannya
diharapkan dapat memberikan potensi penyembuhan yang lebih tinggi,
menggunakan pendekatan Holistik berdasarkan keseimbangan antara
fisik, mental, jiwa dan emosi penderita
: Sesorang yang memberikan perawatan dengan menggunakan
rangsangan aroma yamg dihasilkan oleh sari minyak murni )essentials
oil) yang didapat dari sari tumbuh-tumbuhan (ekstraksi dari bunga,buah,
daun, biji, kulit, batang/ranting, akar, getah) untuk menyeimbangkan fisik.
pikiran dan perasaan
: Seseorang yang telah memiliki kompetensi pada tingkat kualifikasi
tertentu sesuai katewgori pelayanan SPA dan mempunyai kewenangan
untuk menjalankan profesinya
23 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (menggunakan ramuan)
23 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (menggunakan ramuan)
23 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (menggunakan ramuan)
23 PENDEKATAN AGAMA HINDU (menggunakan ramuan)
23 TENAGA DALAM (menggunakan ramuan)
23 PARANORMAL (menggunakan ramuan)
23 REIKY MASTER (menggunakan ramuan)
23 QIGONG (menggunakan ramuan)
23 HATTRA KEBATINAN (menggunakan ramuan)
23 HATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (menggunakan ramuan) :
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Islam dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Kristen dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Katolik dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Hindu dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Budha dengan menggunakan
ramuan
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kekuatan tenaga dalam (bio energi), inner power,
Kalimasada, anugrah agung, Yoga, Sinar Putih,Sinar Pedrak, Bakti
Nusantara, Wahyu Agung Sejati dll
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kemampuan indera keenam (pewaskita)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menyalurkan, memberikan energi (tenaga dalam) baik langsung ataupun
tidak langsung (jarak jauh) kepada penderita dengan konsep dari Jepang
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
menyalurkan energi tenaga dalam dengan konsep pengobatan tradisional
dari China
Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan kebatinan
untuk menyembuhkan penyakit
 1
NO
TAHUN
PUSKESMAS

2
NAMA
: 2017

KABUPATEN/KOTA
: ………….

1
JUMLAH
KECAMATAN

TOTAL HATTRA

HATTRA DIBINA

Mengetahui
4

1
JUMLAH
PUSKESMAS

Kepala Seksi Yandas dan Khusus

HATTRA PIJAT URUT
5

HATTRA PATAH TULANG

6

HATTRA SUNAT
7

HATTRA DUKUN BAYI

8

26
27

HTTRA PIJAT REFLEKSI

9

AKUPRESURIS
10

AKUPUNKTURIS
11
12

CHIROPRAKTOR
PENATA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
13

11
1

HATTRA BEKAM
14
15

HATRRA SHIATSU
16

OSTHEOPAT
17

APITERAPIS/SENGAT LEBAH
18

HATTRA TENAGA DALAM (PRANA)

KETERAMPILAN

19

HATTRA TENAGA DALAM PAWASKITA

20

HATTRA PARANORMAL
21

HATTRA REIKI
HATTRA QIGONG (China)
22

HATTRA KEBATINAN
23

HATTRA AJARAN AGAMA

DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

4
24

YOGI
25

HIPNOTERAPIS
26

HATTRA MEDITASI
27

HATTRA TOUCH FOR HEALTH

28
29

HATTRA YG LAINNYA SEJENIS

1
29

HATTRA RAMUAN INDONESIA (JAMU)

30

HATTRA GURAH
31

SHINSHE
32

HOMEOPATH
NI
RAMU

………

P
DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
Form. 3a

RAMUAN

BATTRA LAINNYA SEJENIS (TERAPI LISTRIK)

TOTAL KET

HATTRA ARYUVEDA
AROMATERAPIS

SPA TERAPIS
33 34 35 36 37 38

……………………………………….20….

Penanggung Jawab Program

Ani Nuraeni Livana

NIP. 19840207 20142009 2 001
 DATA FASILITAS KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
Form 3.b
PUSKESMAS
TAHUN : 2017

JUMLAH FASILITAS KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS

Jumlah Jumlah
NO Nama Kab/Kota
Puskesmas Kecamatan Posyandu Kelompok
Fasyankestrad Fasyankestrad Toko Obat
SPA Salon melaksanakan Pemanfaatan
Perorangan Berkelompok Tradisional
Kestrad TOGA JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 ciamis 1 1 1 11 1

TOTAL 1 0 0 1 0 11 0 1 0

Mengetahui Penanggung Jawab Program

Kepala

drg.NUR KAFRINI KUSNA Ani nuraeni livana

1.97804012005E+17 19840201 201409 2 001

Petunjuk Pengisian

Kolom 1-4 : Cukup Jelas

Kolom 5 : Fasyankestrad Perorangan:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 1 orang

Kolom 6 : Fasyankestrad berkelompok:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 2 orang atau lebih

Kolom 7 : Tempat menyimpan , melayani, dan menjual obat tradisional

Kolom 10 : Posyandu yang mempunyai TOGA dan kader kesehatan tradisional serta melakukan kegiatan pelayanan kestrad
 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

PUSKESMAS : CIPAKU
TAHUN : 2017

Jumlah Kunjungan
NAMA Jumlah Fasyan.
NO
KABUPATEN/KOTA Puskesmas Kestrad
Kecamatan P W Total Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8=6+7 9 10

Mengetahui Penanggu
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku

H.Lili Sadili,S.kep,Ners Ani n

NIP. 19591121 198205 1 001 NIP. 1984

 Jumlah Kunjungan
NAMA Jumlah Fasyan.
NO
KABUPATEN/KOTA Puskesmas Kestrad
Kecamatan P W Total Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8=6+7 9 10

Petunjuk Pengisian

Kolom 1&4 : Cukup Jelas

Kolom 5 : Jumlah Sarana Kesehatan Tradisional

Kolom 6 : Jumlah kunjungan Pria

Kolom 7 : Jumlah kunjungan Wanita

Kolom 8 : Jumlah kunjungan Pria & Wanita

Kolom 9 : Jumlah kunjungan Baru

Kolom 10 : Jumlah kunjungan Lama

Kolom 11 : Jumlah kunjungan Lama & baru

Kolom 12 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas

DISIONAL
Form 3.c

Kunjungan Pasien Dirujuk

ke RS/PKM
Total
11=9+10 10

Penanggung Jawab Program

Ani nuraeni livana

NIP. 19840201 201409 2 001

Pemegang Program

( )
 REKAPITULASI PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

PUSKESMAS : CIPAKU
TAHUN : 2017

Hatra yg ada menurut metode yang PEMBINAAN HATTRA Kunjungan Pasien Pengembang
Jumlah digunakan Jumlah
Jumlah
NO Nama Kab/Kota Puskesm Hatra Hatra Pasien Sarana
Kecamatan Jenis Jenis Hatra Hatra TOTAL Jumlah
as TOTAL dgn dgn dirujuk ke Kestrad Petugas Kader
Keterampilan Ramuan Asing lainnya Hattra Kunjungan dilatih Dilatih
SIPT STPT RS/PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 CIAMIS PIJAT URUT 9

DUKUNBAYI 27

PENATA
KECANTIKAN
11
KULIT ATAU
RAMBUT

HATRA AJARAN
4
AGAM

HATRA BEKAM JAMU 1

HATRA
RAMUAN
INDONESIA HPAI 1

TOTAL 53

Mengetahui Penang
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku

H.Lili Sadili,S.kep,Ners An
NIP. 19591121 198205 1 001 NIP. 19
 Form 3.d

Pengembangan
Keterangan
Hattra TOGA
dilatih dibina
18 19 20

Penanggung Jawab Program

Ani Nuraeni Livana

NIP. 19840207 201409 2 001
 DATA ASOSIASI PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS : CIPAKU
TAHUN : 2017

NO Kab/Kota Nama Asosiasi Status Alamat Sekretariat Telp/Fax/Email

1 2 3 4 5 6
1
27
TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku

H.Lili Sadili,S.kep,Ners
NIP. 19591121 198205 1 001
 Form 3.e

Ketua KET
7 13

…………………………..20….
Penanggung Jawab Program

Ani nuraeni livana

19840207 201409 2 001
 PROFIL PENYEHAT TRADISIONAL

FORM. 3
PUSKESMAS CIPKU
Tahun : 2017

NAMA PENDIDIKAN JENIS SERTIFIKAT JENIS KELAMIN STATUS METODE

NO KAB/KOTA NAMA DESA/KEL NAMA HATTRA ALAMAT UMUR TERAKHIR BATTRA LAKI LAKI PEREMPUAN NO. STPT NO SIPT KETERAMP RAMUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SELAMANIK KODAR CIKEMBANG RT03 RW04 48 V HATRA AJARAN AGAMA

IKA SELAMANIK RT07 RW03 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT

ADE SELAMANIK RT03 RW 07 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT

LANI SELAMANIK RT07 RW03 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
JUJUN JUNAEDI SELAMANIK RT06 RW 05 39 SMP V TERAPI BEKAM
ENTIN SELAMANIK RT12 RW17 54 SR V DUKUN BAYI
2 BUNISEURI AKIM BUNISEURI RT11 RW 05 68 SD V PIJAT URUT
TURSINO BUNISEURI RT19 RW01 61 SD V PIJAT URUT
UJANG SATIRI BUNISEURI RT07 RW16 53 SD V PRODAK HPAI
ODAH MUNJUL RT07 RW16 52 SD V DUKUN BAYI
HAYAT PATI RT02 RW12 54 SD V DUKUN BAYI
MIMIN KOTA RT13 RWO5 50 SD V DUKUN BAYI
YOYOH MUNJUL RT06 RW16 49 SD V DUKUN BAYI
ALDI BUNISEURI 45 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
INDAH BUNISEURI 47 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
KOKOM 45 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
ONENG 48 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
3 MUKTISARI ANAH PANYINGKIRAN RT01 RW04 V DUKUN BAYI
INAH WARUNGJARAK RT05 RW10 V DUKUN BAYI
ENTIN CIGEBOT RT03 RW06 V DUKUN BAYI
YANI PANYINGKIRAN RT02 RW01 V DUKUN BAYI
ELAN PANYINGKIRAN RT03 RW06 V PIJAT URUT
SARIKIN BUNI ASIH V PIJAT URUT
IYEM BUNI ASIH V DUKUN BAYI
AMUBOS HATRAKECANTIKAN KULIT/RAMBUT
4 PUSAKA SARI ENTIN URUG RT05 RW02 56 SD V DUKUN BAYI
USUP URUG RT01 RW01 78 SD V PIJAT URUT
UDIN LANDEUH RT05 RW 11 72 SD V PIJAT URUT
ILOH LENGKONG RT01 RW06 69 SD V DUKUN BAYI
ANAH LENGKONG RT06 RW08 58 SD V DUKUN BAYI
IYAH LANDEUH RT 06 RW11 52 SD V DUKUN BAYI
NOVI LENGKONG RT07 RW08 V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
5 SELACAI JANA CIHERAS RT 08 RW10 65 SR V PIJAT URUT
UHAT SELACAI RT05 RW09 50 SD V DUKUN BAYI
UTIN BANJARAN SARI RT07 RW03 54 SD V DUKUN BAYI
JANI CIPONDOK V HATRA AJARAN AGAMA
NUNUNG CIHERAS RT10 RW11 43 DIII V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
6 MEKAR SARU UDIN TIMBANG ALAS RT04 RW02 70 SR V PIJAT URUT JAMU
DASIH TIMBANG ALAS RT04 RW02 90 SR V DUKUN BAYI
IWING CICURUG RT02 RW03 70 SR V DUKUN BAYI
EMPAT CIGARU RT01 RW10 50 SD V DUKUN BAYI
OMAH CIGARU II RT06 RW12 70 SR V DUKUN BAYI
ENTANG CIGARU II RT06 RW12 80 SR V DUKUN BAYI JAMU
7 SUKAWENING ENI SUKASARI RT03 RW04 60 SR V DUKUN BAYI
TATI SUKADANA RT04 RW06 62 SR V DUKUN BAYI
IKAH SUKAMUKTI RT04 RW02 51 SD V DUKUN BAYI
OMO SUKAMANAH RT03 RW08 65 SR V PIJAT URUT
EEN SUKAWENING V HATRA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT
8 JALATRANG ENOK DSN.DESA RT12 RW06 59 SD V DUKUN BAYI
OYOH CIKANDUNG RT03 RW 18 62 SR V DUKUN BAYI
ENTAR BABAKAN RT04 RW 18 65 SR V DUKUN BAYI
UNAN JALATRANG RT05 RW03 65 SR V HATRA AJARAN AGAMA
AHMAD DSN.DESA RT19 RW05 60 SD V HATRA AJARAN AGAMA
JUMLAH

...........................................20
Mengetahui
Kepala Penanggung Jawab Program

H.Lili Sadili,s.kep,Ners Ani nuraeni livana

19591121 198205 1 001 19840201 201409 2 001

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Kecamatan
Kolom 3 : Isikan nama Desa/Kel.
Kolom 4 : Isikan nama Pengobat Tradisional
Kolom 5 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 6 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 7 : Isikan pendidikan terakhir/ jurusannya
Kolom 8 : Isikan jenis sertifikat Pengobat trad. Yg ada
Kolom 9 dan 10 : Isikan jenis kelamin
Kolom 11 dan 12 : Isikan nomor SIPT dan STPT
Kolom 13 dan 14 : Isikan metode penjelasan
REKAP PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL
 FORM. 3
Provinsi : Jawa Barat
Tahun : 2010

NAMA PENDIDIKAN JENIS SERTIFIKAT JENIS KELAMIN STATUS METODE

No KAB/KOTA PUSK NAMA BATTRA ALAMAT UMUR TERAKHIR HATTRA LAKI LAKI PEREMPUAN NO. STPT NO SIPT KETERAMP RAMUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kab. Bogor
2 Kab. Cianjur
3 Kab. Sukabumi
4 Kab. Cirebon
5 Kab. Kuningan
6 Kab. Majalengka
7 Kab. Indramayu
8 Kab. Purwakarta
9 Kab. Subang
10 Kab. Bekasi
11 Kab. Karawang
12 Kab. Bandung
13 Kab. Sumedang
14 Kab. Garut
15 Kab. Tasikmalaya
16 Kab. Ciamis
17 Kab. Bandung Brt
18 Kota Bogor
19 Kota Depok
20 Kota Bekasi
21 Kota Cirebon
22 Kota Sukabumi
23 Kota Bandung Sukajadi Bekam, Refleksi Jl. Sarimanah v terlamp 0 Bekam. Reflexi
24 Kota Cimahi
25 Kota Banjar
26 Kota Taskmalaya
TOTAL
Petunjuk Pengisian : Bandung, September 2010
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Kecamatan Pananggung Jawab Program,
Kolom 3 : Isikan nama Desa/Kel.
Kolom 4 : Isikan nama Pengobat Tradisional
Kolom 5 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 6 : Isikan umur dalam tahun ELVY MUCHTAR, BSc.
Kolom 7 : Isikan pendidikan terakhir/ jurusannya
Kolom 8 : Isikan jenis sertifikat Pengobat trad. Yg ada
Kolom 9 dan 10 : Isikan jenis kelamin
Kolom 11 dan 12 : Isikan nomor SIPT dan STPT
Kolom 13 dan 14 : Isikan metode penjelasan
 DATA PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS : CIPAKU
Tahun : 2017

METODE JENIS KELAMIN

JUMLAH JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA SERTIFIKAT
HATTRA
RAMUAN KETERAMPILAN LAKI LAKI PEREMPUAN HATTRA
1 2 3 9 10 11

27 DUKUN BAYI
27 DUKUN BAYI V
HATRA
KECANTIKAN
11 KULIT/RAMBUT V
9 PIJAT URUT V
HATRA AJARAN
4 AGAMA V
1 HATRA BEKAM V
HATRA RAMUAN
1 HPAI INDONESIA V
JUMLAH 53

Mengetahui .....................................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku
Penanggung Jaw

H.Lili Sadili,S.kep,Ners Ani nuraen

NIP. 19591121 198205 1 001 NIP. 19840201 2
 METODE JENIS KELAMIN
JUMLAH JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA SERTIFIKAT
HATTRA
RAMUAN KETERAMPILAN LAKI LAKI PEREMPUAN HATTRA
1 2 3 9 10 11

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Kecamatan
Kolom 3 : Isikan nama Desa/Kel.
Kolom 4 : Isikan nama Pengobat Tradisional
Kolom 5 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 6 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 7 : Isikan pendidikan terakhir/ jurusannya
Kolom 8 : Isikan jenis sertifikat Pengobat trad. Yg ada
Kolom 9 dan 10 : Isikan jenis kelamin
Kolom 11 dan 12 : Isikan nomor SIPT dan STPT
Kolom 13 dan 14 : Isikan metode penjelasan
DATA PENYEHAT TRADISIONAL

STATUS REGISTRASI
STPT
(cantumkan jumlah STPT)
13

...........................................20

Penanggung Jawab Program

Ani nuraeni livana

NIP. 19840201 201409 2 001