Modul e-library Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

TANDA DAFTAR PENYEHAT

TRADISIONAL
(PRAKTIK PERORANGAN)
Rumpun : Usaha
Bidang : Kesehatan

Narasumber : Rima Fadillah, Mindo Romauli S, Agus Darmanto,

Prayektiningsih, Dwi Sukowosono, Anggia Septyana, Novy
Aryanti, dan Maria Yohana
Editor : Mohamad Fajar Santoso & Ning Wulan Sari
Layouter : Erwinsyah Putra & Syam Rezza Fahlevi

P
enyehatan tradisional adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan
cara, obat dan pengobatnya yang mengacu kepada pengalaman,
ketrampilan turun temurun, dan/atau pendidikan/pelatihan, dan
diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku dalam masyarakat.
Surat Terdaftar Pengobat Tradisional yang sudah berganti menjadi Surat
Terdaftar penyehat Tradisional (sesuai dengan PP No. 103 tahun 2014 tentang
Pelayanan kesehatan Tradisional) yang selanjutnya disebut STPT adalah bukti
tertulis yang diberikan kepada penyehat tradisional yang telah melaksanakan
pendaftaran.
 Penyehat tradisional digolongkan/diklasifikasikan dalam beberapa jenis, yaitu
penyehat tradisional menurut jenis keterampilannya, penyehat tradisional yang
menggunakan ramuan, penyehat tradisional dengan pendekatan agama, dan
penyehat tradisional supranatural.

Penyehat Tradisional dengan Ketrampilan

S
eseorang yang melakukan pengobatan dan/atau perawatan tradisional
berdasarkan ketrampilan fisik dengan menggunakan anggota gerak
dan/atau alat bantu lain, Adapun penyehat tradisional dengan
menggunakan keterampilannya antara lain:

Pijat Urut adalah seseorang yang
melakukan pelayanan pengobatan
dan/atau perawatan dengan cara
mengurut/memijat bagian atau seluruh
tubuh. Tujuannya untuk penyegaran
relaksasi otot hilangkan capai, juga
untuk mengatasi gangguan kesehatan
atau menyembuhkan suatu keluhan
atau penyakit. Pemijatan ini dapat
dilakukan dengan menggunakan jari
tangan, telapak tangan, siku, lutut,
tumit atau dibantu alat tertentu antara
lain pijat yang dilakukan oleh
dukun/tukang pijat, pijat tunanetra,
dsb.
Patah Tulang adalah seseorang yang
memberikan pelayanan pengobatan
dan/atau perawatan patah tulang
dengan cara tradisional.
Dukun Bayi adalah seseorang yang
memberikan pertolongan persalinan
ibu sekaligus memberikan perawatan
kepada bayi dan ibu sesudah
melahirkan selama 40 hari.
Pijat Refleksi adalah seseorang yang
melakukan pelayanan pengobatan
dengan cara pijat dengan jari tangan
atau alat bantu lainnya pada zona-
zona refleksi terutama pada telapak
kaki dan/atau tangan.
Akupresuris adalah seseorang yang
melakukan pelayanan pengobatan
dengan pemijatan pada titik-titik
akupunktur dengan menggunakan
ujung jari dan/atau alat bantu lainnya
kecuali jarum.
Bekam Merupakan bagian dari teori
pengobatan dengan mengeluarkan
darah. Secara umum bekam dapat
dilakukan dengan cara bekam kering
maupun basah. Bekam kering yaitu
bekam tanpa sayatan / tusukan yang
mengeluarkan darah, bekam jenis ini
hanya memindahkan darah kotor yang
mengakibatkan penyakit dari tempat
yang kurang berpengaruh ke tempat
yang berpengaruh, adapun bekam
basah ialah bekam dengan sayatan
atau tusukan dengan mengeluarkan
darah statis atau darah kotor tersebut.
Penyehat Tradisional Dengan Ramuan

S
eseorang yang melakukan pengobatan dan/atau perawatan tradisional
dengan menggunakan obat / ramuan tradisional yang berasal dari
tanaman (flora), fauna, bahan mineral, air, dan bahan alam lain, antara
lain:

Penyehat Ramuan Indonesia (Jamu) Penyehat Tabib adalah seseorang

adalah seseorang yang memberikan yang memberikan pelayanan
pelayanan pengobatan dan/atau pengobatan dengan ramuan obat
perawatan dengan menggunakan tradisional yang berasal dari bahan
ramuan obat dari tumbuh-tumbuhan, alamiah yang biasanya dilakukan oleh
hewan, mineral dll baik diramu sendiri, orang-orang India atau Pakistan.
maupun obat jadi tradisional Penyehat Homoeopath adalah
Indonesia. seseorang yang memiliki cara
Penyehat Gurah adalah seseorang pengobatan dengan menggunakan
yang memberikan pelayanan obat/ramuan dengan dosis minimal
pengobatan dengan cara memberikan (kecil) tetapi mempunyai potensi
ramuan tetesan hidung, yang berasal penyembuhan tinggi, dengan
dari larutan kulit pohon sengguguh menggunakan pendekatan holistik
dengan tujuan mengobati gangguan berdasarkan keseimbangan antara
saluran pernafasan atas seperti pilek, fisik, mental, jiwa dan emosi penderita.
sinusitis,dll. Penyehat Aromatherapist adalah
Penyehat Shinshe adalah seseorang seseorang yang memberikan
yang memberikan pelayanan perawatan dengan menggunakan
pengobatan dan/atau perawatan rangsangan aroma yang dihasilkan
dengan menggunakan ramuan obat- oleh sari minyak murni (essential oils)
obatan tradisional Cina. Falsafah yang yang didapat dari sari tumbuh-
mendasari cara pengobatan ini adalah tumbuhan (ekstraksi dari bunga, buah,
ajaran ”Tao (Taoisme)” di mana dasar daun, biji, kulit, batang/ranting akar,
pemikirannya adalah adanya getah) untuk menyeimbangkan fisik,
keseimbangan antara unsur Yin dan pikiran dan perasaan.
Yang.

Penyehat Tradisional Dengan Pendekatan Agama

Seseorang yang melakukan pengobatan dan/atau perawatan tradisional
dengan menggunakan pendekatan agama Islam, Kristen, Katolik, Hindu atau Budha
Penyehat Tradisional Supranatural

S
eseorang yang melakukan pengobatan dan/atau perawatan tradisional
dengan menggunakan tenaga dalam, meditasi,olah pernapasan,
indera keenam (pewaskita), kebatinan antara lain:

Penyehat Tenaga Dalam (Prana) memberikan pelayanan pengobatan

adalah seseorang yang memberikan dengan menyalurkan, memberikan
pelayanan pengobatan dengan energi (tenaga dalam) baik langsung
menggunakan kekuatan tenaga dalam maupun tidak langsung (jarak jauh)
(bio energi, inner power) antara lain kepada penderita dengan konsep dari
Satria Nusantara, Merpati Putih, Jepang.
Sinlamba, Padma Bakti, Kalimasada, Penyehat Qigong (Cina) adalah
Anugrah Agung, Yoga, Sinar Putih, seseorang yang memberikan
Sinar Pedrak, Bakti Nusantara, Wahyu
pelayanan pengobatan dengan cara
Sejati dan sebagainya. menyalurkan energi tenaga dalam
Penyehat Paranormal adalah yang berdasarkan konsep pengobatan
seseorang yang memberikan tradisional Cina.
pelayanan pengobatan dengan Penyehat kebatinan adalah
menggunakan kemampuan indera ke seseorang yang memberikan
enam (pewaskita). pelayanan pengobatan dengan
Penyehat Reiky Master (Tibet, menggunakan kebatinan untuk
Jepang) adalah seseorang yang menyembuhkan penyakit.

S
eiring berkembangnya zaman dan modernisasi, sudah banyak
penyehat tradisional yang ditinggalkan, namun masih ada yang tetap
eksis dan bertahan bahkan menjadi kebutuhan masyarakat dewasa ini
seperti, penyehat tradisional pijat refleksi, pijat urut, dan akupunturis dari kwalifikasi
penyehat tradisional dengan keterampilan. Penyehat tradisional Shinse dan jamu
dari Penyehat tradisional dengan ramuan.
MENGAPA PENYEHAT menjalankan amanah KMK RI No.
TRADISIONAL MEMBUTUHKAN 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang
TANDA DAFTAR UNTUK Penyelenggaraan Pengobatan
BERPRAKTIK PERORANGAN ?? Tradisional, PP 103 Tahun 2014, serta
Undang – Undang N0. 8 tentang

P
enyehat tradisional
adalah suatu bentuk perlindungan konsumen.
pengobatan ataupun
perawatan yang dilakukan oleh
individu individu di luar ilmu APAKAH BOLEH WARGA NEGARA
kedokteran atau keperawatan, ilmu ASING MENJADI PENYEHAT
tersebut kebanyakan di dapat dari TRADISIONAL DI JAKARTA ??
keterampilan, turun temurun ataupun Warga Negara Asing tidak dapat
pelatihan. melakukan penyehatan tradisional di
Sehubungan dengan hal jakarta
tersebut, dibutuhkan adanya
pembinaan dan pengawasan sehingga
PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN
penyehat tradisional dapat
mempertanggung jawabkan keamanan Kewenangan penerbitan Izin penyehat
dan manfaat dari pengobatannya. tradisional (Praktik Perorangan) ini
Perizinan sebagai bentuk pembinaan berada pada tingkat Satuan Pelaksana
upaya pengobatan tradisional serta PTSP Kelurahan. Namun permohonan
memberikan perlindungan hukum bagi dapat diajukan di semua service point
masyarakat/penerima jasa juga PTSP di wilayah Provinsi DKI Jakarta.
inventarisasi jumlah penyehat Ataupun dapat menggunakan fasilitas
tradisional, mencakup jenis dan cara AJIB (Antar jemput Izin Bermotor) bagi
pengobatannya. Selain itu izin praktik pemohon langsung.
dilaksanakan sebagai bentuk

PERSYARATAN SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (PRAKTIK

PERORANGAN)
Berikut adalah persyaratan yang harus dipenuhi pemohon dalam pengajuan
surat terdaftar penyehat tradisional (perorangan):
 Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan

Tanda Daftar Penyehat Tradisional (Praktik Perorangan)

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar:
Surat Permohonan
 Surat permohonan yang
didalamnya terdapat
pernyataan kebenaran dan
keabsahan dokumen & data di
ataskertasbermaterai Rp 6.000
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA):
 Kartu Izin Tinggal Terbatas
(KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah
Badan Hukum
 Akta pendirian (Kantor Pusat
dan Kantor Cabang, jika ada)
dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
 Kemenkunham, jika PT dan
Yayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 Akta Perubahan SK dan SK
Perubahan yang dikeluarkan
oleh Kemenkumham, jika Akta
Pendirian mengalami
perubahan
 NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
 Surat kuasa di atas kertas
bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
Keterangan Prasyarat

Persyaratan:
Keterangan Persyaratan

Catatan
PRASYARAT
Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Perorangan) Terdahulu
Pada perpanjangan surat terdaftar penyehat tradisional perlu di lampirkan STPT
terdahulu untuk menunjukan riwayat perizinan tersebut. Surat Terdaftar penyehat
tradisional yang sudah tidak berlaku tersebut dapat dilampirkan asli, jika hilang
melampirkan fotocopy STPT & surat kehilangan dari kepolisian.

Surat Persetujuan Tetangga Kiri Kanan Depan Belakang

Sebagai pengganti undang – undang gangguan, dimana surat pernyataan ini
menunjukan persetujuan tetangga dengan adanya kegiatan usaha penyehat
tradisional di wilayah tersebut

PERSYARATAN
Persyaratan dasar
............................................

Biodata Pengobat Tradisional

Biodata penyehat tradisional bertujuan untuk memudahkan petugas dalam
mengenal penyehat tradisional. Adapun contoh biodata penyehat tradisional:

BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional,
dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan
keteranganketerangan sebagai berikut:

1. Nama : ..............................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan**
3. Tanggal lahir : ...............................................................
4. Tempat lahir : ...............................................................
5. Agama : ...............................................................
6. Kewarganegaraan : ...............................................................
7. Pekerjaan : ...............................................................
8. Pendidikan /pelatihan : ...............................................................
9. Alamat : ...............................................................
10. Tempat / alamat pekerjaan : ...............................................................
11. Klasifikasi pengobat tradisional : ...............................................................
12. Jenis pengobat tradisional : ...............................................................
13. Pengalaman pekerjaan : ...............tahun
14. Dalam melakukan pengobatan, saya:
a. Mengunakan obat radisional/ramuan : ........................ (sebutkan).
b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : ........................ (sebutkan .
c. Menggunakan metode /cara :. ........................ (sebutkan).
15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari:
Nama Instansi /Nomor dan Tanggal (sebutkan).
a. Pemerintah Daerah : ..............................................................
b. Tenaga Kerja : ...............................................................
c. Imigrasi : ...............................................................
d. Pariwisata : ……………………………………………...
e. Kejaksaan : ...............................................................
f. Lain-lain
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
..............…..., …….....................
Tanda tangan

(.........................................)
Keterangan Cara Pengisian:
1. Nomor 8 dan 14 supaya diuraikan secara terperinci dan sejelas-jelasnya pada
kertas tersendiri.
2. (**) Coret yang tidak perlu.
3. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas.
4. Jika menggunakan alat-alat, supaya disebut satu per satu nama alatnya dan
dijelaskan cara pemakaiannya (bila perlu pada kertas tersendiri).
5. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain–lain lampirkan fotocopynya)
*Pengisian biodata tersebut Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan
Tradisional,
Rekomendasi Dari Asosiasi atau Organisasi Profesi di Bidang Pengobat
Tradisional yang Bersangkutan
Penyehat tradisional wajib menyertakan rekomendasi untuk berpraktik dari asosiasi
maupun organisasi dari jenis penyehat tradisional bersangkutan sebagai suatu
bentuk ......... Berikut adalah penyehat tradisional dengan asosiasi atau organisasi
profesi yang bersangkutan:

Jenis Penyehat
No Nama Organisasi/Perhimpunan
Tradisional

IKNI: Ikatan Naturopatis

1 Shinse
Indonesia

APALI: Asosiasi Pengobatan

2 Paranormal
Alternatif

AP3I: Asosiasi Praktisi Pijat

3 Terapis/Refleksi
Pengobatan Indonesia

AP3I: Asosiasi Praktisi Pijat

4 Pijat Urut
Pengobatan Indonesia

6 Patah Tulang

AP3I: Asosiasi Praktisi Pijat

7 Akupresuris
Pengobatan Indonesia

9 Dukun Bayi

Aspetri: Asosiasi Pengobat

10 Tukang Jamu
Tradisional Ramuan Indonesia

12 Gurah

13 Tabib

14 Homoeopath IHI:Ikatan Homeopati Indonesia

15 Aromaterapist

APALI: Asosiasi Pengobatan

16 Prana
Alternatif

17 Reiky Master ARSI: Asosiasi Reiki Seluruh

 Indonesias

18 APALI: Asosiasi Pengobatan

Qigong
Alternatif

APALI: Asosiasi Pengobatan

19 Kebatinan
Alternatif

Bekam ABI: Asosiasi Bekam Indonesia

Sertifikat Atau Ijazah Pengobat terhadap peraturan-peraturan daerah/

Tradisional
Setiap penyehat tradisional harus
mengikuti pendidikan, pelatihan, atau
kursus untuk meningkatkan
pengetahuan dan keilmuannya tentang
penyehatan yang dilakukan. Pelatihan
atau kursus bagi penyehat tradisional
diselenggarakan oleh asosiasi profesi
penyehat tradisional,
asosiasi/organisasi profesi di bidang
penyehatan tradisional, dinas
kesehatan, puskesmas, atau instansi
yang berwenang.
Pasfoto berwarna terbaru ukuran
4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Penyehat tradisional harus
menyertakan foto berukuran 4x6 yang
akan di tempelkan di STPT
Surat Pernyataan Akan Tunduk Dan
Patuh pada Peraturan Yang Berlaku
Surat penyataan ini di buat untuk
menyatakan komitmen penyehat
tradisional bahwa akan tunduk dan
patuh pada peraturan yang berlaku,
dalam hal ini peraturan mengenai
penyehat tradisional yang tertera dalam
KMK no 1076 Tahun 2003 dan juga
Gubernur.
Surat keterangan Sehat dari dokter
ber SIP
Surat keterangan dokter yang ber SIP
dibutuhkan untuk menyatakan bahwa
benar penyehat tradisional tersebut
sehat untuk melakukan penyehatan
pada masyarakat
Formulir Kelengkapan
Surat Permohonan merupakan
kelengkapan yang harus dilampirkan
untuk memperoleh Surat Terdaftar
Penyehat Tradisional (STPT).
Surat permohonan diperlukan sebagai
bukti pengajuan izin. Di dalam surat
permohonan tertera maksud pemohon
mengajukan STPT di suatu sarana.
Surat permohonan di tanda tangani
oleh penyehat tradisional yang
bersangkutan.
PROSES PENERBITAN IZIN
Penerbitan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional Perorangan dilakukan melalui
beberapa tahapan, sebagai berikut:

** Garis merah: belum lengkap, garis hijau: lengkap, proses dapat lanjut ke tahap
berikutnya
** Keterangan gambar lihat dibawah ini

Verifikasi Kelengkapan Administrasi berkas yang di lakukan oleh tim teknis,

(Front Office) verifikasi keabsahan berkas meliputi:
pengecekan rekomendasi dari
Tahapan ini dilakukan oleh petugas
Front Office. Pada tahapan ini petugas asosiasi dan sertifikat/ijazah, zonasi
menurut Perda 1 Tahun 2014,
diminta untuk memeriksa kelengkapan
pengecekan surat keterangan sehat
berkas permohonan dan menyusunnya
dari dokter.
sesuai dengan urutan pada cheklist
persyaratan untuk memudahkan proses
pemeriksaan dan verifikasi teknis Pengajuan Rekomendasi/Peninjauan
selanjutnya. Pada SKPD Terkait
Verifikasi Keabsahan Proses rekomendasi/peninjauan
Setelah verifikasi kelengkapan selesai, lapangan pada SKPD terkait di
dilanjutkan oleh verifikasi keabsahan butuhkan untuk seluruh perizinan
bidang kesehatan, kaitannya dalam
bidang kesehatan pengajuan
rekomendasi/peninjauan lapangan
bersama ditujukan kepada Suku Dinas
Kesehatan Jakarta Pusat pada (contoh
surat rekomendasi terlampir).
Peninjauan Lapangan
Setelah mendapatkan surat balasan
dari SKPD terkait, dan penjadwalan
tinjauan bersama di lakukanlan
peninjauan lokasi bersama. Hal-hal
yang di bawa pada saat peninjauan
lokasi: berkas permohonan beserta
kelengkapannya, Formulir peninjauan
lapangan (contoh terlampir), Form
BAPL (contoh terlampir), Kamera untuk
pendokumentasian
Penginformasian Temuan
lapangan (BAPL)
Dari hasil peninjaun lapangan di
buatlah Berita Acara Peninjauan
Lapangan oleh tim teknis, apabila
terdapat temuan, pemohon harus
menindaklanjuti temuan tersebut, Isi
dalam berita acara mencakup temuan
di lapangan, saran/tindak lanjut yang
diberikan petugas kepada pemohon,
catatan/rekomendasi dan kesimpulan.
Pencetakan Draft izin
Izin baru bisa diterbitkan jika mendapat
surat rekomendasi dari sudin
kesehatan. Pencetakan output
perizinan merupakan proses terakhir
dari penerbitan izin. Sebelum
pencetakan akhir, di cetak terlebih
dahulu draft output perizinan untuk di
verifikasi dan registrasi oleh tim teknis,
sehingga tidak ada kesalahan
penulisan dalam output perizinan
Verifikasi Output dan Registrasi
Draft perizinan yang sudah tercetak, di
verifikasi oleh tim teknis, di cek
kesesuaian (sesuai dengan output
masing – masing perizinan) spelling
nama, alamat, tanggal penerbitan dan
juga tanggal kadaluarsa perizinan,
sehingga tidak ada kesalahan. Pada
tahap ini juga di lakukan registrasi,
penomoran perizinan.
Penandatanganan Kasatlak
Setelah selesai, draft perizinan yang
sudah di registrasi dan di verifikasi, di
cetak untuk di tanda tangani kasatlak
di
Pengarsipan (Stempel, Scan)
Setelah penandatangan perizinan oleh
kasatlak, dilakukan pengarsipan pada
izin tersebut, pemberian stempel dan
scan, hal tersebut di lakukan sebagai
back up arsip/data, setelah di scan izin
di print untuk di tempelkan di map
berkas permohonan sebelum
dimasukan ke dalam box arsip, hal
tersebut dibutuhkan untuk
memudahkan pencarian data/berkas
pada saat dibutuhkan
Penginformasian/Pengiriman
Perizinan
Untuk izin penyehat tradisional,
pemberian izin dapat dilakukan dengan
ODS (One Day Service)
....
LAMPIRAN
**Contoh Output sesuai PMK No. 1076/Menkes/sk/VII/2003

KOP SURAT
SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)
Nomor:……
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional,
bahwa kepada:
Nama : .........................................................…
Jenis kelamin : …………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................…
Agama : …………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Klasifikasi/jenis
Pengobat Tradisional : …………………………………………..
Alamat : .............................................................
Tempat praktik : . …………………………………………..

Dinyatakan diberi izin sebagai pengobat tradisional pada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota ..................... ………………….
SIPT berlaku sampai dengan tanggal …………………………..

……………………., …………
PasFoto
200..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ………………

(………………………………….)

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
2. Kepala Puskesmas setempat.
3. Asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan.
**Contoh Berita Acara penyerahan Berkas via AJIB (by PTSP Kec. Gambir)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KANTOR PTSP KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SATUAN PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN GAMBIR
JalanTanah Abang I No. 10SmsGateway: 085.890.363.000
E-mail: ptsp.kec.gambir@gmail.com
KodePos: 10150

BERITA ACARA PENYERAHAN IZIN KESEHATAN

Pada hari ini ..................................tanggal ............................................ kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
.......................................................................................................................................
NIP/NRK :
.......................................................................................................................................
Jabatan :
.......................................................................................................................................

Menyerahkan
No Nama Izin No. Register Izin Pemohon/Pemilik/Penanggung
Jawab

Kepada
Nama :
.......................................................................................................................................
Nomor KTP :
.......................................................................................................................................
Alamat :
.......................................................................................................................................
Sebagai : Pemilik/Pemohon Izin/Penerima Kuasa (fotokopi KTP dan Surat
Kuasa terlampir)

Jakarta, 2016
Yang menerima, Yang menyerahkan
Pemohon/Pemegang Surat Kuasa

(............................................................) (..........................................................)
No. KTP:............................................. NIP.....................................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KANTOR PTSP KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SATUAN PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN GAMBIR
JalanTanah Abang I No. 10SmsGateway: 085.890.363.000
E-mail: ptsp.kec.gambir@gmail.com
KodePos: 10150

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (BAPL)

No: /-1.711.531

Pada hari ini ....................... Tanggal ........................ Bulan Agustus Tahun Dua ribu
Enam belas, telah dilakukan Pemeriksaan ................................... terhadap:
Nama yang diperiksa :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Pada saat pemeriksaan ditemukan bahwa ;

Masalah yang ditemukan (Kelemahan

I. Saran / TindakLanjut yang diperlukan
/ Kekurangan)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

II Kesimpulan:

Catatan:
 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL) ini di buat dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Agustus 2016

Yang diperiksa, Tim Teknis PTSP Kecamatan Gambir
1. Nama :
NIP :
2. Nama :
……………………… NIP :

Mengetahui
Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kecamatan Gambir Kota Adm. Jakarta Pusat

KARTIKO WIRAWAN
NIP1971070619931005

Cara pengisian BAPL:

Isi BAPL adalah resume/kesimpulan dari formulir peninjauan lapangan yang diisi oleh petugas / tim
teknis, pengisian dalam kolom masalah adalah temuan temuan apa saja yang di dapat di lapangan,
pengisian di BAPL ini hanya poin penting dari penemuan tersebut, pengisian kolom saran dan tindak
lanjut adalah, saran atau tindak lanjut yang harus di lengkapi oleh pemohon. Pengisian kolom kesimpulan
diisi dengan kesimpulan/rekomendasi yang diberikan tim teknis dari peninjauan lapangan tersebut,
contoh pengisian form kesimpulan: belum dapat diterbitkan sampai pemohon menindaklanjuti temuan
yang di dapat, dapat diberikan izin pada kegiatan tersebut. Namun isi pada kolom kesimpulan bukanlah
keputusan mutlak, karna isi tersebut hanya merupakan rekomendasi yang diberikan tim teknis kepada
kasatlak, bukan rekomendasi yang diberikan SKPD terkait dalam peninjauan bersama, karna rekomendasi
dari SKPD terkait juga merupakan pertimbangan dalam pemberian izin. Pada kolom catatan diisi, catatan
yang harus diperhatikan oleh pemohon.
Contoh Formulir Peninjauan Lapangan

FORM PENINJAUAN LAPANGAN PENYEHAT

TRADISIONAL

Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Tempat sarana : ............................................................................................

PELAKSANAAN
PELAYANAN
Jenis layanan : ............................................................................................
Nama Penyehat : ............................................................................................
Keahlian Dari : ............................................................................................
Dibantu Oleh : ............................................................................................
Waktu Praktik : ............................................................................................
Pakaian Praktik : ............................................................................................

FASILITAS
Ruangan Praktik : ............................................................................................
Penerangan : ............................................................................................
Ventilasi : ............................................................................................
Tempat Periksa : ............................................................................................
Lemari Produk : ............................................................................................
Tempat sampah : ............................................................................................
Kamar Kecil : ............................................................................................
Sumber Air : ............................................................................................
Kebersihan : ............................................................................................
Halaman Parkir : ............................................................................................

PERALATAN : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

PRODUK : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

STATUS : Milik Sendiri /

BANGUNAN Sewa
1. IMB
....................................................................................
2. SHM
...................................................................................
 3. SEWA
................................................................................

TEMUAN : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
KESIMPULAN/ : ............................................................................................
SARAN ............................................................................................
............................................................................................

Yang Diperiksa, Pemeriksa,

Jakarta, ...................................

1. ............................................
NIP

2. ............................................
NIP
Notes To Remember!

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,:

Nama : ..........................................................................................
Alamat Praktik : ..........................................................................................
Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan:
1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan Praktik sebagai
Penyehat Tradisional yang saya lakukan.
2. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan/pengobatan diluar profesi
Penyehat Tradisional..
3. Tidak memakai alat-alat kedokteran / alat-alat medis.
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan
perundangan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
.................................
Penyehat Tradisional

Materai Rp. 6000.-

(...............................)