PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPAKU
Jl. Raya Buniseuri No. 131 Cipaku Telp. (0265) 791948
E-mail : uptdkes.pkmcipaku@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46252

FORM PENYAMPAIAN INFORMASII TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN

(INFORMED CHOICE)

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No RM :
Umur / Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Alamat :
Diagnosa :

Di Rujuk ke Rumah Sakit :

RSUD CIAMIS RS Al ARIF RS PERMATA BUNDA

RS DADI KELUARGA RS JASA KARTINI RS BANJAR PATROMAN

RSUD BANJAR RS MITRA IDAMAN PONEK RSUD CIAMIS

Cipaku ........................................
Dokter/Bidan/Perawat Yang membuat persetujuan

(………………………) (………………………....)

saksi

(……………………….)