Doni Andrianto

1810010

D3 2A

METODOLOGY KEPERAWATAN

A. Diagnosa Medis

1. GEA ( Gastroenteritis Akut )

Merupakan peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare
dengan atau tanpa disertai muntah.

Etiologi :

a. Diare Sekresi ( secretory diarrhea ), disebabkan oleh :

1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen

• Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, shigella dysentriae.

• Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.

• Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica, Giardiosis lambia.

2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia makanan,
gangguan psikis ( ketakutan, gugup ), gangguan syaraf, hawa dingin, dan alergi.

b. Diare Osmotik ( osmotic diarrhea ), disebabkan oleh :

1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral )

2) KKP ( kekurangan kalori protein )

3) BBLR ( Bayi Berat Badan Lahir Rendah ) dan bayi baru lahir.

Manifestasi klinis :

- Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
- Kram perut

- Demam

- Mual

- Kembung

- Anoreksia

- Lemah

- Pucat

- Urin output menurun ( oligouria, anuria )

- Turgor kulit menurun sampai jelek

- Ubun-ubun atau fontanela cekung ( pada bayi )

- Kelopak mata cekung

- Membrane mukosa kering

Masalah Keperawatan :

Nyeri akut

2. Anemia

Merupakan penurunan volume eritrosit atau Hb sampai dibawah rentang nilai yang berlaku
untuk orang sehat.

Etiologi :

Ada beberapa jenis anemia sesuai dengan penyebabnya :

a. Anemia Pasca Perdarahan

Terjadi sebagai akibat perdarahan yang masih seperti kecelakaan , operasi dan persalinan
dengan perdarahan.
b. Anemia Defisiensi

Terjadi karena kekurangan bahan baku pembuat sel darah.

c. Anemia Hemolitik

Terjadi penghancuran ( hemolysis ) eritrosit yang berlebihan karena:

1) Factor Intrasel

Misalnya talasemia, hemoglobinopati (talasemia HbE, sickle cell anemia), sferositas,

defisiensi enzim eritrosit ( G-6PD, piruvatkinase, alutation reductase ).

2) Factor Ekstrasel

Karena intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis (inkompatibilitas golongan darah, reaksi

hemoliyik pada transfuse darah).

d. Anemia Aplastik

Disebabkan terhentinya pembuatan sel darah sum sum tulang ( kerusakan sum sum tulang ).

Manifestasi Klinis :

- Hb menurun (< 10 g/dL), thrombosis/trombositopenia, pansitopenia

- Penurunan BB, kelemahan

- Takikardi, TD menurun, penurunan kapiler lambat, ekstremitas dingin, palpitasi, kulit

pucat.

- Mudah lelah, sering istirahat, nafas pendek, proses menghisap yang buruk (bayi)

- Sakit kepala, pusing, kunang-kunang, peka rangsang

Masalah Keperawatan :

Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk
pengiriman O2 / nutrisi ke sel.

3. Dehidrasi
Merupakan kekurangan cairan tubuh karena jumlah cairan tubuh yang keluar lebih banyak
dari pada jumlah cairan yang masuk.

Etiologi :

a. Dehidrasi Isotonik : perdarahan, mual, muntah, diare, hipersalivasi, fistula, ileostomy,

diaphoresis (keringat berlebihan), lukabakar, puasa, terapi hipotonik, cuci lambung.

b. Dehidrasi Hipotonik : penyakit DM, rehidrasi cairan berlebihan, mal nutrisi berat dan
kronis.

c. Dehidrasi Hipertonik : hiperventilasi, diare air, diabetes insipidus, rehidrasi cairan

berlebihan, disfagia, gangguan rasa haus, gangguan kesadaran, infeksi sistemik (suhu tubuh
meningkat).

Manifestasi Klinis :

Tanda dan gejala dehidrasi berdasarkan tingkatannya :

a. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan 2-5% dari BB semula)

- Haus, gelisah

- Denyut nadi 90-110X/mnt, nafas normal

- Turgor kulit normal

- Pengeluaran urine (1300 ml/hari)

- Kesadaran baik

- Denyut jantung meningkat

b. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5% dari BB semula)

- Haus meningkat

- Nadi cepat dan lemah

- Turgor kulit kering, membrane mukosa kering

- Pengeluaran urine berkurang

- Suhu tubuh meningkat

c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan 8% dari BB semula)

- Penurunan kesadaran

- Lemah, lesu

- Takikardi

- Mata cekung

- Pengeluaran urine tidak ada

- Hipotensi

- Nadi cepat dan halus

- Ekstremitas dingin

Masalah Keperawatan :

Mempertahankan keseimbangan cairan

4. Demam Berdarah ( DHF )

Merupakan penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang
bertendensi mengakibatkan renjatanyang dapat menyebabkan kematian.

Etiologi :

a. Virus Dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk kedalam arbovirus
(arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3, dan 4
tersebut terdapat di Indonesia dan dapat di bedakan satudariyang lainnya secara serologis
virus dengue yang termasuk dalam genus flavovirus ini berdiameter 40 monometer dapat
berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan.

b. Vektor

Virus dengue tipe 1,2,3, dan 4 yang di tularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes
aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan
vektoe yang kurang berperan .

Manifestasi Klinis :

- Demam, terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun
menuju suhu normal atau lebih rendah.

- Perdarahan, biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam.

- Hepatomegaly, pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba meskipun
pada anak yang kurang gizi.

- Renjatan (syok), permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakit. Bila syok
terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukkan prognosis yang buruk.

Masalah Keperawatan :

Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) b/d peningkatan laju metabolisme.

5. Diabetes Melitus

Merupakan penyakit metabolic yang berlangsung kronik dimana penderita diabetes tidak bisa
memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau tidak mampu menggunakan insulin
secara efektif sehingga terjadilah kelebihan gula didalam darah.
Etiologi :

a. Usia, resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 30 tahun, pada
kelompok usia ini jumlah insulin yang terdapat dalam tubuh berjumlah banyak, namun
kurang dapat menjalankan fungsinya dengan baik.

b. Factor Genetik, orang tua yang memiliki riwayat diabetes mellitus cenderung akan
menurunkan kepada anaknya karena diperkirakan genetic locus yang menurunkan penyakit
diabetes mellitus tipe ll yaitu kromosom tip ell yang menyebabkan resistensi insulin.

c. Obesitas, orang yang gemuk insulin yang beredar didalam tubuh menjadi tidak efektif
yang disebabkan banyaknya glukosa didalam tubuh meskipun pancreas telah bekerja keras
mengeluarkan insulin untuk menormalkan kadar glukosa dalam darah.

d. Diet atau Pola Makan Yang Salah, orang yang mengkonsumsi lemak yang lebih tinggi
dari kebutuhannya akan mempunyai resiko yang tinngi terkena penyakit diabetes mellitus.

Manifestasi Klinis :

- Polyphagia (banyak makan)

- Polyuria (banyak kencing)

- Polydipsia (banyak minum)

- Kesemutan

- Kelelahan atau kelemahan tubuh

Masalah Keperawatan :

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan ketidak adekuatan insulin, penurunan
masukan oral.

6. Gastritis

Merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat
akut, kronis, difus, atau local. Dua jenis gastritis yang sering terjadi adalah gastritis
superficial akut dan gastritis atrifik kronis.
Etiologi :

Gastritis disebabkan oleh infeksi kuman Helicobabacter pylori dan pada awal infeksi mukosa
lambung menunjukkan respons inflamasi akut dan jika di abaikan akan menjadi kronik.
Klasifikasi gastritis :

• Gastritis akut, gastritis akut tanpa perdarahan dan gastritis akut dengan perdarahan
(gastritis hemoregik atau gastritis erosive).

• Gastritis kronik, inflamasi lambung yang lama dapat disebabkan oleh ulkus beningna
atau maligna dari lambung atau oleh bateri helicobacter pulory.

• Gastritis bacterial, yang disebut juga gastritis infektiosaa disebabkan oleh reluks dari
duodenum.

Manifestasi Klinis :

- Gastritis akut : nyeri epigastrium, mual, muntah, dan perdarahan terselubung maupun
nyata.

- Gastritis kronik : kebanyakan gastritis asimptomatik, keluhan lebih berkaitan dengan

komplikasi gastritis atrofik, seperti tukak lambung, defisiensi zat besi, anemia pernisiosa, dan
karsinoma lambung.

Masalah Keperawatan :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d masukan nutrient yang tidak
adekuat.

7. Kejang Demam

Merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal lebih dari 38
C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Biasanya terjadi antara umur 3 bulan
dan 5 tahun. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsy, yaitu yang ditandai dengan
kejang berulang tanpa demam.

Etiologi :
Demam sering disebabkan infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia,
gastroenteritis dan infeksi saluran kemih.

Manifestasi Klinis :

- Berlangsung singkat

- Mata terbalik keatas disertai kekakuan atau kelemahan

- Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan

- Kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan terkadang lebih dari 15 menit.

- Seringkali kejang berhenti sendiri

Masalah Keperawatan :

Resiko terhadap bersihan jalan nafas atau pola nafas b/d relaksasi lidah sekunder akibat
gangguan persyarafan otot.

8. Asma

Merupakan suatu penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang bersifat
reversible, ditandai dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon trakea dan
bronkus terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas.

Etologi :

a. Kontraksi otot disekitar bronkus sehingga terjadi penyempitan jalan nafas

b. Pembengkakan membrane bronkus

c. Terisinya bronkus oleh mucus yang kental

d. Temperature

e. Ansietas

f. Dehidrasi

Manifestasi Klinis :
- Batuk

- Dyspnea

- Wheezing

- Nyeri dada

- Pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis

- Nafas cepat, dalam, gelisah

Masalah Keperawatan :

Ketidak efektifan pola nafas b/d keletihan otot pernafasan dan deformitas dinding dada.

9. Hemoroid

Merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena didaerah anus yang berasal dari
plexus hemorrhoidalis. Hemoroid eksterna adalah pelebaran vena yang berada dibawah kulit
(subkutan) dibawah atau diluar linea dentae. Hemoroid interna adalah pelebaran vena yang
berada dibawah mukosa (submucosa) diatas atau didalam linea dentale.

Etiologi :

a. Mengedan pada buang air besar yang sulit

b. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak menggunakan jamban duduk, terlalu
lama duduk dijamban sambal membaca, merokok)

c. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor udud, tumor abdomen)

d. Kehamilan (disebabkan tekanan jenis pada abdomen dan perubahan hormonal)

e. Usia tua

f. Konstipasi kronik

g. Diare akut yang berlebihan dan diare kronik

h. Hubungan seks peranal

i. Kurang minum air dan kurang makan-makanna yang berserat (sayur dan buah)

j. Kurang olah raga/imobilisasi

Manifestasi Klinis :

- Timbul rasa gatal dan nyeri

- Perdarahan berwarna merah terang saat defekasi

- Pembengkakan pada area anus

- Nekrosis pada area sekitar anus

- Perdarahan atau prolaps

Masalah keperawatan :

Konstipasi b/d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat nyeri saat eliminasi.

10. Fraktur

Merupakan patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan
sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.

Etiologi :

a. Fraktur traumatic

b. Fraktur patologis terjadi pada tulang karena adanya kelainan/penyakit yang

menyebabkan kelemahan pada tulang (infeksi, tumor, kelainan bawaan)

c. Fraktur stress terjadi karena adanya stress yang kecil dan berulang-ulang pada daerah
tulang yang menopang berat badan.

Manifestasi Klinis :

- Tidak dapat menggunakan anggota gerak

- Nyeri pembengkakan
- Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, atau jatuh dikamar
mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan kerja, trauma olah
raga)

- Gangguan fungsio anggota gerak

- Deformitas

- Kelainan gerak

- Krepitasi atau dating dengan gejala-gejala lain.

Masalah Keperawatan :

Nyeri akut b/d agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan
lunak, pemasangan traksi.

B. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas

 Definisi:Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
 Batasan karakteristik:
 Pola nafas abnormal
 Perubahan ekskursi dada
 Bradipnea
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dispnea
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Pernapasan cuping hidung
 Ortopnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernapasan bibir
 Takipnea
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Penggunaan posisi tiga-titik

 Faktor penyebab:
 Ansietas  Hiperventilasi
 Posisi tubuh yang  Obesitas
menghambat ekspansi paru  Nyeri
  Keletihan  Keletihan otot pernapasan

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

 Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan.
 Batasan karakteristik:
 Tidak ada nadi perifer
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik
kulit
 Indeks ankle-brakhial <0,90
 Waktu pengisian kapiler >3
detik
 Warna tidak kembali ke
tungkai diturunkan
 Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
 Pemendekan jarak bebas
nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan 6 menit
 Penurunan nadi perifer
 Kelambatan penyembuhan luka
perifer
 Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
 Edema
 Nyeri ekstermitas
 Bruit femoral
 Klaudikasi intermiten
 Parestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi

 Faktor penyebab:
 Asupan garam tinggi
 Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
 Kurang pengetahuan tentang faktor
yang dapat diubah
 Gaya hidup kurang gerak
 Merokok

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

 Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
 Batasan karakteristik:
 Tidak ada batuk  Dispnea
  Suara napas tambahan  Sputum dalam jumlah yang
 Perubahan pola napas berlebihan
 Perubahan frekuensi napas  Batuk yang tidak efektif
 Sianosis  Ortopnea
 Kesulitan verbalisasi  Gelisah
 Penurunan bunyi napas  Mata terbuka lebar

 Faktor penyebab:
 Mukus berlebihan  Sekresi yang tak tertahan
 Terpajan asap  Perokok pasif
 Benda asing dalam jalan  Perokok
napas

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
 Batasan karakteristik:
  Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Gangguan sensasi rasa
 Berat badan 20% atau lebih
di bawah rentang berat
badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut
berlebihan
 Enggan makan
 Asupan makanan kurang
dari recommended daily
allowance (RDA)
 Bising usus hiperaktif
 Kurang minat pada makanan
 Tonus otot menurun
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Penurunan berat badan denga
asupan makan adekuat
 Kurang informasi

 Faktor penyebab: Asupan diet kurang

5. Nyeri akut
 Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagaoi
kerusakan (International Association for the study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang
dari 3 bulan.

 Batasan karakteristik:
  Perubahan selera makan
 Perubahan pada parameter
fisiologis
 Diaforesis
 Perilaku distraksi
 Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat
mengungkapnya
 Perilaku ekspresif
 Ekspresi wajah nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Fokus menyempit
 Sikap melindungi area nyeri
 Perilaku protektif
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
 Dilatasi pupil
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri
 Putus asa

 Faktor penyebab: - Agens cedera biologis

- Agens cedera kimiawi
- Agens cedera fisik
6. Defisit perawatan diri
 Definisi: Ketidakmampuan melakukan pembersihan diri saksama secara
mandiri
 Batasan karakteristik:
 Ketidakmampuan  Ketidakmampuan mengambil
mengakses kamar mandi perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan  Ketidakmampuan mengatur air
menjangkau sumber air mandi
 Ketidakmampuan  Ketidakmampuan membasuh tubuh
mengeringkan tubuh

 Faktor penyebab:
  Ansietas  Nyeri
 Penurunan motivasi  Kelemahan
 Kendala lingkungan

7. Risiko infeksi
 Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik
yang dapat mengganggu kesehatan.
 Batasan karakteristik:
 Prosedur infasif  Agen farmasi (imunosubresan)
 Keridakcukupan  Malnutrisi
pengetahuan untuk  Peningkatan paparan lingkungan
menghindari paparan patogen
patogen  Imonusubresi
 Trauma  Ketidak adekuatan imun buatan
 Kerusakan jaringan dan  Tidak adekuat pertahanan sekunder
peningkatan paparan (penurunan Hb, leukopenia,
lingkungan penekanan respon inflamasi)
 Ruptur membran amnion  Penyakit kronik
 Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan
sekresi pH)

 Faktor penyebab:
 Gangguan peristalsis  Malnutrisi
 Gangguan integritas kulit  Obesitas
 Vaksinasi tidak adekuat  Merokok
 Kurang pengetahuan untuk  Stasis cairan tubuh
menghindari pemajanan
patogen

8. Intoleransi aktivitas
  Definisi:
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan
atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang
ingin dilakukan.
 Batasan karakteristik:
 Respons tekanan darah  Ketidaknyamanan setelah
abnormal terhadap aktivitas beraktivitas
 Respons frekuensi jantung  Dispnea setelah beraktivitas
abnormal terhadap aktivitas  Keletihan
 Perubahan  Kelemahan umum
elektrokardiogram (EKG)

 Faktor penyebab:
 Ketidakseimbangan antara  Fisik tidak bugar
suplai dan kebutuhan  Gaya hidup kurang gerak
oksigen
 Imobilitas
 Tidak pengalaman dengan
suatu aktivitas

9. Penurunan curah jantung

 Definisi: ketidakadekuatan volume darah yang dipompa oleh jantung
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
 Batas karakteristik:
 Perubahan frekuensi/irama
jantung
- Bradikardia - Palpitasi jantung
- Perubahan - Takikardia
elektrokardium (EKG)
 Perubahan Preload
- Penurunan tekanan vena - Murmur jantung
sentral (central venous - Peningkatan CVP
 pressure, CVP)
- Penurunan pulmonary
artery wedge pressure
(PAWP)
- Edema
- Keletihan
 Perubahan afterload
- Perubahan warna kulit
abnormal
- Perubahan tekanan
darah
- Kulit lembap
- Penurunan nadi perifer
- Penurunan resistensi
vaskular paru
(pulmonary vascular
resistance, PVR)
 Perubahan kontraktilitas
- Bunyi napas tambahan
- Batuk
- Penurunan indeks
jantung
- Penurunan fraksi ejeksi
- Penurunan left
ventricular stroke work
index (LVSWI)
 Perilaku/emosi
- Ansietas
 Faktor penyebab:
- Peningkatan PAWP
- Distensi vena jugular
- Peningkatan berat badan
- Penurunan resistensi vaskular
sistemik
(systemic vascular resistance,
SVR)
- Dispnea
- Peningkatan PVR
- Peningkatan SVR
- Oliguria
- Pengisian kapiler memanjang
- Penurunan stroke volume index
(SVI)
- Ortopnea
- Dispnea paroksismal nokturnal
- Ada bunyi S3
- Ada bunyi S4
- Gelisah
  Perubahan irama jantung  Perubahan preload
 Perubahan frekuensi  Perubahan afterload
jantung  Perubahan kontraktilitas

10. Kerusakan integritas kulit

 Definisi: kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
 Batas karakteristik:
 Nyeri akut  Hematoma
 Gangguan integritas kulit  Area panas lokal
 Perdarahan kulit  Kemerahan
 Perdarahan
 Benda asing menusuk
permukaan kulit

 Faktor penyebab:
 Eksternal
- Agens cedera kimiawi - Hipotermia
- Ekskresi - Lembap
- Kelembapan - Tekanan pada tonjolan tulang
- Hipertermia - Sekresi
 Internal
- Gangguan volume
cairan - Faktor psikogenik
- Nutrisi tidak adekuat

11. Hambatan mobilitas fisik

 Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstermitas
secara mandiri dan terarah.
 Batasan karakteristik:
 gangguan sikap berjalan  ketidaknyamanan
 penurunan keterampilan  melakukan aktivitas lain sebagai
 motorik halus
 penurunan keterampilan
motorik kasar
 penurunan rentang gerak
 waktu reaksi memanjang
 kesulitan membolak-balik
posisi
pengganti pergerakan
 dispnea setelah beraktivitas
 tremor akibat bergerak
 instabilitas postur
 gerakan lambat
 gerakan spastik
 gerakan tidak terkoordinasi

 Faktor penyebab:
 Intoleran aktivitas  Disuse
 Ansietas  Kurang dukungan lingkungan
 Indeks massa tubuh di atas  Kurang pengetahuan tentang nilai
persentil ke-75 sesuai usia aktivitas fisik
 Kepercayaan budaya  Kaku sendi
tentang aktivitas yang tepat  Malnutrisi
 Penurunan kekuatan otot  Nyeri
 Penurunan kendali otot  Fisik tidak bugar
 Penurunan massa otot  Keengganan memulai pergerakan
 Penurunan ketahanan tubuh  Gaya hidup kurang gerak
 Depresi

12. Hambatan rasa nyaman

 Definisi:
Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, linglungan, budaya, dan/atau sosial.
 Batasan karakteristik:
 Perubahan pola tidur  Merasa hangat
 Ansietas  Ketidakmampuan untuk rileks
 Menangis  Iritabilitas
 Merasa kurang senang  Gatal
dengan situasi  Merintih
 Gejala distres  Gelisah
  Ketakutan  Berkeluh kesah
 Merasa dingin  Kurang puas dengan keadaan
 Merasa tidak nyaman  Merasa lapar

 Faktor penyebab:
 Kurang kontrol situasi  Kurang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi  Stimuli linkungan yang
 Sumber daya tidak adekuat mengganggu

13. Hipertermia
 Definisi: suhu inti tubuh diatas kisaran normal di urnal karena kegagalan
termoregulasi
 Batasan karakteristik:
 Postur abnormal  letargi
 Apnea  kejang
 koma  kulit terasa hangat
 kulit kemerahan  stupor
 hipotensi  takikardia
 bayi tidak dapat  takipnea
mempertahankan menyusu  vasodilatasi
 gelisah

 Faktor penyebab:
 Dehidrasi  Aktivitas berlebihan
 Pakaian yang tidak sesuai

14. Risiko aspirasi

  Definisi: Rentan mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeobronkial, yang
dapat mengganggu kesehatan.
 Batasan karakteristik:
 Hambatan untuk  Batuk tidak efektif
mengangkat bagian atas  Kurang pengetahuan tentang faktor
tubuh yang dapat diubah
 Penurunan motilitas
gastrointestinal

 Faktor penyebab:
 Makanan  Sputum, darah
 Benda-benda asing

15. Risiko syok

 Definisi:
Rentan mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa yang dapat
mengganggu kesehatan.
 Batasan karakteristik:
 Demam tinggi selama 5-7  Mual muntah, diare, tidak nafsu
hari makan, konstipasi, sakit kepala
 Perdarahan terutama  Pembengkakan sekitar mata
perdarahan bawah kulit,  Pembesaran hati, limfa dan kelenjar
ptechie, ekhimosis, getah bening
hematoma
 Trombositomia< 100.000/ul

 Faktor penyebab:
 Hipoksemia  Kekurangan volume cairan
 Hipoksia  Sepsis
 Hipotensi  Sindrom respon inflamasi sistemik
(systemic inflamatory response
syndrome (SIRS)