ASAL (LPM/ AM 18. Pin.

1/08)
4/95 LAMPIRAN
‘A’

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI : SEPTEMBER / 2019
(Bulan ) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : MOHD ZAWAWI BIN MOHD AMIN

No. Telefon Sekolah : 09-8676280

No. Kad Pengelanan : 810709115257
Rumah :
Gred / Kategori /
[ Kumpulan (*) ] : DG 44
Jawatan : GURU PENOLONG

Gaji : RM 5231.77
Pendapatan ( RM ) Elaun-elaun : RM 1050.00
Jumlah : RM 6281.77
Jenis / Model : PROTON PERSONA
No. Pendaftaran : TAQ 4080
Kenderaan Kuasa ( c.c ) : 1.6
Kelas Tuntutan : A
Jarak dari rumah ke pejabat 22 km
SK. SERI BANDI,
Alamat Pejabat 24220 KEMASEK, KEMAMAN, Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /
TERENGGANU Taklimat UPSR Daerah 35 km
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/
3264 KG. GONG CHENGAL
Alamat Rumah Taklimat 13 km
24200 KEMASEK, KEMAMAN

14014020676285
No. Akuan
Nama Bank BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD
Alamat Bank
KEMAMAN, TERENGGANU
 KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

(km )
Bertolak Sampai

4/09/19 7.15 PG 7.30 PG Bertolak dari rumah ke ke Pusat Peperiksaan (TD019) SK. 13
Kerteh untuk pengawasan UPSR 2019

12.30 12.45 Bertolak dari Pusat Peperiksaan (TD019) SK. Kerteh ke 13

PTG PTG rumah. Selesai tugas.

5/09/19 7.15 PG 7.30 PG Bertolak dari rumah ke ke Pusat Peperiksaan (TD019) SK. 13
Kerteh untuk pengawasan UPSR 2019

12.30 12.45 Bertolak dari Pusat Peperiksaan (TD019) SK. Kerteh ke 13

PTG PTG rumah. Selesai tugas.

10/09/19 7.15 PG 7.30 PG Bertolak dari rumah ke ke Pusat Peperiksaan (TD019) SK. 13
Kerteh untuk pengawasan UPSR 2019

12.30 12.45 Bertolak dari Pusat Peperiksaan (TD019) SK. Kerteh ke 13

PTG PTG rumah. Selesai tugas.

11/09/19 7.15 PG 7.30 PG Bertolak dari rumah ke ke Pusat Peperiksaan (TD019) SK. 13
Kerteh untuk pengawasan UPSR 2019

12.30 12.45 Bertolak dari Pusat Peperiksaan (TD019) SK. Kerteh ke 13

PTG PTG rumah. Selesai tugas.

JUMLAH
104 KM
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan : No. Pendaftaran : Kuasa : 1600 C.C.

Bagi :
500 km pertama : …104.... km x …0.70… sen / km : RM 72.80
501 km hingga 1,000km : …......… km x ................ sen / km : RM
1,001 km hingga 1,700km : … ....… km x …....… sen / km : RM
1,701 km dan seterusnya : ………. km x …....… sen / km : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit …………………………………………………] : RM

Bas [ Resit …………………………………………………] : RM
Kereta Api [ Resit …………………………………………………] : RM
Feri [ Resit …………………………………………………] : RM
Kapal Terbang : RM
Lain-lain [ Resit …………………………………………………] : RM
Jumlah : RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

…………….. x Elaun Makan sebanyak RM ……………………../hari : RM

…………….. x Elaun Harian sebanyak RM ……………………. / hari : RM
Jumlah : RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

BSH : RM
[ Resit : ………………………………………………………]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
hari x Elaun Lojing sebanyak RM ………………………………. / hari : RM
Jumlah : RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit …( Rujuk lampiran ) .………………] : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit …(Rujuk Lampiran ) ……………….] : RM
Pengemas bilik [ Resit ……………………………………….] : RM -
Pos [ Resit ………………………………………] : RM
Telefon, Teleteks, Faks [ Resit ……………………………………. ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3% ) : RM
[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darusalam sahaja ]
JUMLAH : RM
JUMLAH TUNTUTAN : RM 72.80
 PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi:
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa :
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya:
(d) Panggilan telefon sebanyak RM …………-………… dibuat atas urusan rasmi dan
(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 11.09.19 ………………………

( Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : 11.09.19
………………………
( Tandatangan)

………………………
( Nama )

………………………
( Ketua Jabatan)

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak :Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM