LPM/AM 18.

pin 1/05
LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI SEPTEMBER / 2013
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan : 800102-11-6131 No. Telefon : 6186495(S) (R)
Gred/Kategori/ : DG 41
[Kumpulan (*)] : --
Jawatan : PPPS ( GURU PENOLONG )

Gaji : RM 3511.19 No Akaun : 07110-29-00001256-5

Pendapatan (RM)

Elaun-elaun : RM 700.00 Nama Bank : BSN

Jumlah : RM 4211.19 Alamat Bank : K.TERENGGANU

Jenis/Model : PROTON WIRA

Kenderaan No.Pendaftaran : TAF 9379

Kuasa (C.C) : 1500 c.c.

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A

Sekolah Kebangsaan Ru Rendang, Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat

Alamat Pejabat 21600 Marang, Terengganu. 20 Kilometer
09-6186495

Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
Alamat Rumah 20050 Kuala Terengganu,Terengganu 33 Kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh
Bertolak Sampai Tujuan/Tempat (k.m)

05.09.2013
(Khamis) 9.30 pagi Bertolak dari SK Ru Rendang Ke Pusat Peperiksaan 20 km
( TB020 ) SK Pengkalan Berangan taklimat UPSR 2013.

. 1.30 petang Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan 33 km

Berangan ke rumah. Selesai tugas.

10.09.2013 6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan ( TB020 ) 33 km

(Selasa) SK Pengkalan Berangan untuk Pengawasan UPSR 2013

2.15 petang Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan 33 km

Berangan ke rumah. Selesai tugas.
11.09.2013 6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan ( TB020 ) 33 km
(Rabu ) SK Pengkalan Berangan untuk Pengawasan UPSR 2013

10.30 pagi Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan

Berangan ke rumah. Selesai tugas. 33 km

12.09.2013 6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan ( TB020 ) 33 km

( Khamis ) SK Pengkalan Berangan untuk Pengawasan UPSR 2013

5.30 petang Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan

Berangan ke rumah. Selesai tugas. 33 km

JUMLAH 251 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500 km pertama 251 km x 0.70 sen/km RM 175.70

501 hingga 1 000 km ….. km x 0.65 sen/km RM

1 001 km hingga 1 700 km ...... km x ...... sen/km RM

1 701 km dan seterusnya …… km x …… sen/km RM

Jumlah RM 175.70

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM

Keretapi [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-Lain [ Resit ] : RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari : RM

___1__ x Elaun Harian sebanyak __RM _22.50___ / : RM 22.50
sehari
JUMLAH : RM 22.50

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

___ x BSH sebanyak

[Resit ] RM _______ / sehari : RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
 ____ x Elaun Lojing sebanyak RM _______ / sehari : RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit disertakan ] : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM

Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan : RM
Dan Brunei Darusalam sahaja)

JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN : RM 198.20

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.

(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 12 SEPTEMBER 2013 .......................................................

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ................................. ........................................................

(Tandatangan)

.........................................................
.
(Nama)

..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

LPM/AM 18.pin 1/05

LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI DISEMBER / 2012
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan : 800102-11-6131 No. Telefon : 6194727(S) (R)
Gred/Kategori/ : DG 41
[Kumpulan (*)] : --
Jawatan : PPPS

Gaji : RM 3061.19 No Akaun : 07110-29-00001256-5

Pendapatan (RM)

Elaun-elaun : RM 841.80 Nama Bank : BSN

Jumlah : RM 3902.99 Alamat Bank : K.TERENGGANU

Jenis/Model : PROTON WIRA

Kenderaan No.Pendaftaran : TAF 9379

Kuasa (C.C) : 1500 c.c.

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A

Sekolah Kebangsaan Padang Mengkuang, Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat

Alamat Pejabat 21400 Marang, Terengganu. 28 Kilometer
09-6194727

Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
Alamat Rumah 20050 Kuala Terengganu,Terengganu 26 Kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh
Bertolak Sampai Tujuan/Tempat (k.m)

03.12.2011
 ( Isnin ) 6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang 26 km
untuk Pengawasan SPM 2012.

. 1.30 petang Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )

SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah. 26 km
Selesai tugas.

05.12.2011 1.00 petang Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( Rabu ) ( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang 26 km
untuk Pengawasan SPM 2012.

. 5.30 petang Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )

SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah. 26 km
Selesai tugas.

08.12.2011 10.15 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012 26 km
( Khamis ) ( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.

5.00 petang Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 ) 26 km

SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.

JUMLAH 156 Km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500 km pertama 156 km x 0.70 sen/km RM 109.20

501 hingga 1 000 km …… km x …… sen/km RM

1 001 km hingga 1 700 km ...... km x ...... sen/km RM

1 701 km dan seterusnya …… km x …… sen/km RM

Jumlah RM 109.20

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM

Keretapi [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-Lain [ Resit ] : RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari : RM

___1__ x Elaun Harian sebanyak __ RM _22.50___ / : RM 22.50
 sehari
JUMLAH : RM 22.50

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

___ x BSH sebanyak

[Resit ] RM _______ / sehari : RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
____ x Elaun Lojing sebanyak RM _______ / sehari : RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit disertakan ] : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM

Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan : RM
Dan Brunei Darusalam sahaja)

JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN : RM 131.70

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.

(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Adalah
Tarikh :disahkan
21 NOVEMBER bahawa2012 perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. .......................................................
(Tandatangan)
Tarikh : ................................. ........................................................
(Tandatangan)
PENGESAHAN
.........................................................
.
(Nama)

..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
 PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM