PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIBELA
Jln. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252
SURAKARTA 57127

DAFTAR LAYANAN KLINIS

Tanggal Unit

Auditor TTD

Auditee TTD

Tidak
No Prosedur Ya Tidak
Relevan
1. Apakah petugas melakukan asesmen awal?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3. Apakah petugas menegakkan diagnosa?
4. Apakah petugas membuat rencana aasuhan sesuai
standar/pedoman pelayanan klinis?
5. Apakah petugas memberi informasi kepada
pasien/keluarga pasien mengenai rencana layanan yang
akan dilakukan?
6. Apakah petugas melakukan terapi sesuai rencana
asuhan?
7. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan dalam
rekam medis?
8. Apakah petugas kesehatan/perawat memberitahu dokter
yang bersangkutan bila terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan atau pemberian obat yang
tidak diperlukan

JUMLAH
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate/CR) =
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌𝑎
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑃𝑟𝑜𝑠𝑒𝑑𝑢𝑟)−(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑅𝑒𝑙𝑒𝑣𝑎𝑛)
× 100%