Nama pasien :Ahmad Renaldy 1

Nama coas : M. Deni Rahman

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu : 02.06.03

Nama Operator : M. Deni Rahman
NIM : 1831111310056
Instruktur : drg. Yuniar E. D. Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Ahmad Renaldy
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 3 Oktober 2009/ 9 tahun
5. Alamat Pasien, No Hp : Jl. Ratu Zaleha Gg. KH Dewantra III No. 111
6. Nama Orang Tua : Suriansyah
7. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
8. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
9. Alamat Orang Tua, No Hp : 085248652518
10. Keluhan Utama Pasien : Orang tua pasien mengeluhkan gigi anaknya yang kurang
rapi. Orang tua pasien ingin gigi anaknya dirapikan
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Ada
Macam perawatan gigi : Penambalan gigi desidui
12. Riwayat Kesehtan Umum
a. TB/BB : 115 cm / 39 kg
b. Trauma : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kebiasaan buruk : Tidak ada
f. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 2
Nama coas : M. Deni Rahman

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : Cekung /Lurus / Cembung*
2. Tipe Muka : Sempit / Ovoid / Lebar *
3. Tipe Kepala : Dolikhosefali / Mesosefali / Brakhisefali *
4. Bentuk Muka / Kepala : Simetris/ Asimetris *
5. Tonus Otot Bibir Atas : Normal / Hiper / Hipotonus *
6. Tonus Otot Bibir Bawah : Normal / Hiper / Hipotonus *

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak normal
2. Lidah : Normal / Tidak normal
3. Palatum : Sedang
4. Tonsil : Normal/ Tidak normal
5. Frenulum Labialis : Normal/ Tidak normal
6. OHI : Buruk/ Sedang/ Baik
7. Fase gigi – geligi : Sulung/ Bercampur/ Tetap*

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal/ Tidak normal
3. TMJ : Normal/ Tidak normal
4. Pola Atrisi : Normal/ Tidak normal

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
---

O O

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Keterangan : O : Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : Perubahan Warna P : Persistensi
X : Pencabutan * : Fraktur V : Radik
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 3
Nama coas : M. Deni Rahman

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
Rh bawah : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
2. Garis median : Rh atas : Sesuai / Geser
Rh bawah : Sesuai / Geser = 0,5 ke kiri
3. Over jet : 4 mm - Normal/ Tidak Normal*
4. Overbite : 4,5 mm - Normal/ Tidak Normal *
5. Crossbite : Ada / Tidak ada *
6. Diastema : Ada / Tidak ada *
7. Relasi oklusi : Flush terminal plane
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 32,5 mm: normal / tidak normal *
9. Malposisi gigi individual :
Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah:
- 32 mesiolinguoversi
41 mesiolinguoversi
10. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :
a. Incisivus : Neutroklusi / Protrusif / Retrusif / Edge to Edge / Deep bite / Open
bite *
b. Molar Kanan : Neutroklusi/ Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
c. Molar Kiri : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite
bite / Open bite *
11. Pada model (model discrepansy) :
Perhitungan ukuran gigi
Metode Huckaba

Perkiraan lebar mesiodistal gigi 12,13,14,15,22,23,24,25,33,34,35,43,44,45

Rumus:
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 4
Nama coas : M. Deni Rahman

Lebar gigi desidui model x lebar gigi permanen rontgen

Lebar gigi permanen=
lebar gigi desidui rontgen

Rahang atas
- M-D 12 sebenarnya = 4,5 mm x 6,5mm
4 mm
M-D 12 sebenarnya = 7,5 mm

- M-D 13 sebenarnya = 7,5 mm x 8 mm

7,5 mm
M-D 13 sebenarnya = 8 mm

- M-D 14 sebenarnya = 8 mm x 8 mm
7,5 mm
M-D 14 sebenarnya = 8,5 mm

- M-D 15 sebenarnya = 9,5 mm x 8 mm

9,5 mm
M-D 15 sebenarnya = 8 mm

- M-D 22 sebenarnya = 4,5 mm x 7 mm

4 mm
M-D 22 sebenarnya = 8 mm

- M-D 23 sebenarnya = 7,5 mm x 8 mm

7,5 mm
M-D 23 sebenarnya = 8 mm

- M-D 24 sebenarnya = 7,5 mm x 9 mm

8,5 mm
M-D 24 sebenarnya = 8 mm

- M-D 25 sebenarnya = 9,5 mm x 9,5 mm

10,5 mm
M-D 25 sebenarnya = 8,5 mm
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 5
Nama coas : M. Deni Rahman

Ukuran Gigi

Regio 1 N Ukuran yang normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N

11 = 8,5 mm N insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 8,5 mm N
12 = 7,5 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 8 mm N
13 = 8 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8 mm >N
14 = 8,5 mm >N premolar pertama = 7 mm 24 = 8 mm >N
15 = 8 mm >N premolar kedua =7 mm 25 = 8,5 mm >N
16 = 11,5 mm >N molar pertama = 10 mm 26 = 11 mm >N

Total: 52 mm Total: 52 mm

Rahang bawah

- M-D 33 sebenarnya = 6,5 mm x 8 mm

7 mm
M-D 33 sebenarnya = 7,5 mm

- M-D 34 sebenarnya = 8,5 mm x 9 mm

9,5 mm
M-D 34 sebenarnya = 8 mm

- M-D 35 sebenarnya = 11,5 mm x 9 mm

13,5 mm
M-D 35 sebenarnya = 8 mm

- M-D 43 sebenarnya = 7 mm x 8 mm
7 mm
M-D 43 sebenarnya = 8 mm

- M-D 44 sebenarnya = 8,5 mm x 8,5 mm

9 mm
M-D 44 sebenarnya = 8 mm

- M-D 45 sebenarnya = 11,5 mm x 9 mm

13 mm
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 6
Nama coas : M. Deni Rahman

M-D 45 sebenarnya = 7 mm

Ukuran gigi
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 6 mm >N insisiv sentral = 5 mm 41 = 6 mm >N
32 = 6 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 6 mm >N
33 = 7,5 mm >N caninus = 6 mm 43 = 8 mm >N
34 = 8 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 8 mm >N
35 = 8 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 8 mm >N
36 = 11 mm >N molar pertama = 10 mm 46 = 11 mm >N
Total: 46 mm Total: 47 mm

Diskrepansi pada model :

Rahang Atas
Ruang yang tersedia regio 1 = 51 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 52 mm
Diskrepansi regio 1 = - 1 mm
Regio kanan kekurangan ruang sebesar 1 mm

Ruang yang tersedia regio 2 = 51 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 52 mm
Diskrepansi regio 2 = - 1 mm
Regio kiri kekurangan ruang sebesar 1 mm
(Rahang atas kekurangan ruang sebesar 2 mm)
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 7
Nama coas : M. Deni Rahman

Diskrepansi pada model :

Rahang Bawah
Ruang yang tersedia regio 3 = 46,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 46 mm
Diskrepansi regio 3 = 0,5 mm
Regio kiri kelebihan ruang sebesar 0,5 mm

Ruang yang tersedia regio 4 = 48 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 47 mm
Diskrepansi regio 4 = 1 mm
Regio kanan kelebihan ruang sebesar 1 mm
(Rahang bawah kelebihan ruang sebesar 2 mm)

IV. ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Karies gigi sulung : 72,81

Analisa malposisi gigi individual :

Rahang atas:
-
Rahang Bawah
- 32 mesiolinguoversi  karies proksimal gigi 72 menyebabkan gigi 73 bergeser ke arah mesial
dan gigi 32 kekurangan tempat sehingga untuk dapat erupsi sempurna gigi 32 bagian mesial
keluar dari lengkung.
- 41 mesiolinguoversi  karies proksimal gigi 82 menyebabkan gigi 83 bergeser ke arah mesial
dan gigi 42 kekurangan tempat sehingga untuk dapat erupsi sempurna gigi 42 bagian mesial
keluar dari lengkung
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 8
Nama coas : M. Deni Rahman

Analisa Deep Overbite Menggunakan Foto Profil

Dari hasil pengukuran foto profil untuk analisa deep overbite didapatkan hasil berupa N – SNA >
SNA-Me, dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa terjadi infraklusi gigi posterior.

V. DIAGNOSA
Flush terminal plane disertai gigi 32 dan 41 mesiolinguoversi

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan aktif : Plat aktif rahang atas dan plat aktif rahang bawah.

VII. RENCANA PERAWATAN

 Koreksi malposisi individual
a. Rahang Atas
- Busur labial tipe medium dengan kawat 0,7 mm untuk menjaga lengkung rahang

- Komponen retentif pada rahang atas berupa pemberian klamer adam (0,8 mm) pada
gigi 16 dan 26.

b. Rahang Bawah
- Gigi 32 mesiolinguoversi dikoreksi dengan menggunakan kantiliver ganda (0,5
mm) untuk mendorong bagian mesial gigi 32 ke arah labial.

- Gigi 41 mesiolinguoversi dikoreksi dengan menggunakan kantiliver ganda (0,5

mm) untuk mendorong bagian mesial gigi 41 ke arah labial.

- Busur labial tipe medium dengan kawat 0,7 mm untuk menjaga lengkung rahang

- Komponen retentif pada rahang bawah berupa pemberian klamer adam (0,8 mm)
pada gigi 36 dan 46.

 Retainer
Setelah semua gigi terkoreksi dan berada di lengkung yang benar atau yang diinginkan,
digunakan retainer. Retainer pada rahang atas dan rahang bawah berupa busur labial tipe
medium (0,7 mm) untuk menjaga lengkung dan mencegah relaps
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 9
Nama coas : M. Deni Rahman

VIII. DESAIN ALAT

a. Rahang Atas

Keterangan :
1 : Plat Akrilik
2 : Klamer Adam
3 : Busur Labial

b. Rahang Bawah

Keterangan :
1 : Plat Akrilik
2 : Klamer Adam
3 : Busur Labial
4 : Kantiliver Ganda antara
gigi 32 dan 31, gigi 31 dan
41
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 10
Nama coas : M. Deni Rahman

Ahmad Renaldy

10 Tahun

Op: M. Deni Rahman

LEMBAR PERAWATAN

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Indikasi Pasien
Mencetak Study Model dan pembuatan
catatan gigit
Analisis Kasus/ Diagnosa/ Rencana
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 11
Nama coas : M. Deni Rahman

Perawatan
Pembuatan Laporan Pemeriksaan dan
Rencana Perawatan
Mencatak Work Model
Pembuatan Peranti Alat
Insersi Alat

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 12
Nama coas : M. Deni Rahman

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
 Nama pasien :Ahmad Renaldy 13
Nama coas : M. Deni Rahman

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Nama pasien :Ahmad Renaldy 14
Nama coas : M. Deni Rahman