FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

RUANGAN :

BULAN :

MOMENT CUCI
LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU
NO NAMA PETUGAS TANGAN JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HS: 20-30’ HW: 40-60’

Keterangan : Lima Moment Cuci Tangan :

1. Jika Ya, beri tanda (V) jika Tidak, bri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan Handscrbs (HS) waktunya 20-30’
3. Jika petugas melakukan Handwash (HW) waktunya 40-60’’
4. Perhitungan Kepatuhan jumlah ya
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairanpasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien