MAKALAH

“DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN”

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 8
YUDA PERMANA (20186513055)
FETRI ASTRINI (20186523015)
KANSA RENEZA (20186523019)
PUSPITA AULIANA (20186523034)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PONTIANAK

PRODI D4 KEPERAWATAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Berbagai teori keperawatan Middle Range dalam keperawatan dari beberapa ahli”

Makalah ini telah kami susun dengan masksimal dan mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak sehingga memperlancar pembuatan makalah ini. Kami juga menyadari
sepenuhnya bahwa di dalam tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa
yang kami harapkan. Untuk itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa
sarana yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang

membacanya.Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri
maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang
membangun demi perbaikan di masa depan.

Pontianak, 16 Januari 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI

STANDAR KOMPETENSI LULUSAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK ............................. 2

DAFTAR ISI ................................................................................................................................................. 3
BAB I PENGERTIAN DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN ................................................ 4
BAB I PENGERTIAN DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN ................................................ 4

A. PENGERTIAN .................................................................................................................................. 4
B. TIPE-TIPE DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN ...................................................... 4
1. Evaluasi formatif ........................................................................................................................... 4
2. Evaluasi sumatif ............................................................................................................................ 5
C. FORMAT DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN ..................................................... 5
1. S O A P.......................................................................................................................................... 5
2. S O A P I E R ................................................................................................................................ 6
3. D . A . R. ....................................................................................................................................... 7
D. METODE PENCAPAIAN DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN ........................... 8
1. Interview/ tanya jawab ................................................................................................................. 8
2. Tulis............................................................................................................................................... 9
BAB II PENUTUP ..................................................................................................................................... 12
Kesimpulan ......................................................................................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................. 13
 BAB I
PENGERTIAN DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Dokumentsi adalah sarana komunikasi antar petugas kesehatan dalam rangka
pemulihan kesehatan klien. Menurut Tungpalan (1983) dokumentasi adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum
(Handayaningsi, 2009 : 1) . Evaluasi adalah melihat kemampuan klien dalam mencapai
tujuan. Menurut Griffith dan Christensen (1986) evaluasi sebagian yang direncanakan,
dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien, (Handayaningsih : 56).
Dokumentasi evaluasi keperawatan adalah catatan tentang indikasi kemajuan pasien
terhadap tujuan yang dicapai. Pernyataan evaluasi terdiri dari 2 komponen yaitu data
yang tercatat(yang menyatakan status kesehatan sekarang) dan pernyataan
konklusi(yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan kepada pasien) (Wahid
dan Suprapto, 2012 : 53)

B. TIPE-TIPE DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

1. Evaluasi formatif
Dokumentasi evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan
mengobservasi respon klien secara langsung. Biasanya pendokumentasiannya
dalam bentuk catatan perkembangan. Contohnya:
Diagnosa keperawatan : ketidak efektifan bersihnya jalan nafas
Intervensi :
a. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler). Klien mengatakan nyaman sesaknya
berkurang.
b. Lakukan fisioterapi dada dengan perkusi dan fibrasi serta ajarkan batuk efektif.
Dilakukan fisioterapi dada pada pagi dan sore hari dan klien biasa melakukan
batuk efektif dengan produksi sputum ± 5 cc / hari.
  Observasi auskultasi paru dan frekuensi nafas. Auskultasi tidak
didapatkan whezzing dan rokhi, RR 20x/menit, (Wahid dan Suprapto,
2012 : 54)

2. Evaluasi sumatif
Dokumentasi evaluasi yang dilakukan dalam rentang waktu tertentu yang
merefleksikan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada
waktu tertentu terhadap pemenuhan hasil yang diharapkan.
Biasanya dokumentasi evaluasi sumatif berbentuk catatan perkembangan pada
alokasi waktu tertentu atau naratif yang dilakukan pada saat pasien:
a. Ditrasfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama
b. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas / pelayanan yang lain
c. Dipelayanan untuk periode waktu yang diperpanjang dan meninggal, (Wahid
dan Suprapto, 2012 : 55)

C. FORMAT DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
 S : Subjective (Pernyataan atau keluhan dari pasien
 O : Objective (Data yang di observasi oleh perawat atau keluarga. Data
subjective dan objective harus relavan dengan diagnose
keperawatan yang di evaluasi)
 A : Analisys (Kesimpulan dari objective dan subjective, umumnya di
dalam bentuk masalah keperawatan
 P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan
analisis)
(Dinarti,SKP,MAP; Ns. Ratna Aryani,SKep; Heni Nurhaeni, SKp;
Ns.Reni chairini, MKep,SpKom; Tutiany, S.Kp, M.Kes, 2009 : 100)
Contoh penulisan SOAP:

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
 S : Subjective (Pernyataan atau keluhan pasien yang relavan)
 O : Objective (Data yang di observasi yang relavan denagn diagnosa
keperawatan yang dievaluasi lalu bandingkan dengan criteria hasil
yang diharapkan)
 A : Analisys (Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif)
 P : Planning (Apa yang dilakukan terhadap masalah)
 I : Implementation (Bagaimana dilakukan)
 E : Evaluation ( Respon pasien terhadap tindakan keperawatan)
 R : Revised (Apakah evaluasi keperawatan akan dirubah)
 (Dinarti,SKP,MAP; Ns. Ratna Aryani,SKep; Heni Nurhaeni, SKp; Ns.Reni
chairini, MKep,SpKom; Tutiany, S.Kp, M.Kes, 2009 : 101)

Contoh penulisan SOAPIER :

3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R. membantu perawat untukmengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah
diantara tim kesehatan.
 D : Data (Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah)
 A : Action (Tindakan yang segera harus dialakukan untuk mengatasi
masalah)
  R : Respons (Respon pasien terhadap tindakan perawat sekaligus
melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil atau tidak.
 (Dinarti,SKP,MAP; Ns. Ratna Aryani,SKep; Heni Nurhaeni, SKp;
Ns.Reni chairini, MKep,SpKom; Tutiany, S.Kp, M.Kes, 2009 : 103)
Contoh Penulisan DAR :

D. METODE PENCAPAIAN DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

1. Tahap Mengukur Pencapaian Tujuan
A. tujuan dari aspek kognitif . pengukuran perubahan kognitif dapat dilakukan dengan
dua cara:

1. Interview/ tanya jawab

a) Menanyakan kembali segala sesuatu yang telah dijelaskan oleh perawat untuk
mengklarifikasi pemahaman klien/keluarga terhadap pengetahuan yang telah
 diberikan pengukuran pengetahuan ini penting untuk menjamin bahwa apa yang
telah disampaikan benar-benar telah dipahami dengan baik dan benar. Perawat
sering menganggap bahwa ketika klien/keluarga sudah menganggukkan kepala,
menandakan ia yang sudah paham padahal belum tentu bisa jadi karena klien
takut untuk bertanya kembali atau karena alasan yang lain lien seolah-olah
memahami penjelasan perawat. Oleh karena itu, perawat harus selalu
menanyakan kembali segala sesuatu yang telah dijelaskan sebagai 5 pemahaman
dan kesalahpahaman bisa diidentifikasi secara langsung.Pertanyaan yang
diajukan pada klien atau keluarga berpedoman pada tujuan dan kriteria evaluasi
yang telah ditetapkan.

b) Komprehensif
Pertanyan komprehensif adalah pertanyaan yang diajukan berdasarkan
pemahaman klien terhadap perubahan-perbahan yang terjadi pada tubuhnya.
Contoh: ciri apa yang anda rasakan?

c) Aplikasifakta
Pertanyaan berdasarkan aplikasi fakta adalah pertanyaan yang ditujukan untuk
mengidentifikasi pemahaman klien pada tingkat aplikasi. Perawat mengajukan
beberapa situasi atau kondsi yang mungkin terjadi pada klien an klien dimana
unutk menentukan alternatif pemecahan masalahnya. Contoh: apa yang anda
lakukan bila ketika anda berjalan, kemudian ada perasaan sesak?

2. Tulis
Teknik yang kedua ini digunakan untuk mengukur pencapaian tujuan kognitif adalah
dengan mengajukan pertanyaan tertulis. Pertanyaan-pertanyaan ini sudah disiapkan
sebelumnya dan berdasarkan tujuan dan criteria evaluasi yang telah ditetapkan. Teknik
evaluasi tertulis ini jarang digunakan untuk pendidikan kesehatan individual,
 umumnya digunakan untuk mengevaluasi tindakan pendidikan kesehatan yang
diberikan secara berkelompok dengan topik yang sama sehingga dapat menghemat
waktu.

B. Tujuan aspek afektif.Untuk mengukur pencapaian tujuan aspek afektif, dapat

dilakukan dengan dua cara:
1. Observas adalah mielakukan pengamatan secara langsung terhadap perubahan
emosional klien:apakah klien telah kooperatif, apakah mekanisme koping telah
efektif
2. Feed back dari staf kesehatan lain Umpan balik,masukan, dan pengamatan dari staf
yang lain dapat juga dipakai sebagai salah satu informasi tentang aspek afektif
klien.

C. Psikomotor Pengukuran perubahan aspek psikomotor dapat dilakukan melalui

observasi secara langsung terhadap perubahan prilaku klien
D. Perubahan fungsi tubuh merupakan komponen yang paling sering menjadi criteria
evaluasi. Dari pengamatan di rumah sakit, pada umumnya dari daftar diagnosis
keperawatan yang ada kebanyakan bersifat fisik sehingga kriteria hasil yang ingin
dicapai mengacu pada aspek perubahan fungsi tubuh. Mengingat begitu banyaknya
aspek perubahan fungsi tubuh, untuk mengukur perubahanya dapat dilakukan
dengan tiga cara, antara lain :
Observasi
Interview
Pemeriksaan fisik

3. penentuan keputusan
a. Klien telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan. Kondisi ini dicapai
apabila semua data yang telah ditentukan dalam kriteria hasil sudah terpenuhi.
b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Kondisi ini dicapai
apabila sebagian saja dari kriteria hasil yang ditentukan terpenuhi. Klien tidak dapat
mencapai hasil yang telah ditentukan. Kondisi ini ditentukan apabila hanya
sebagian kecil atau tidak ada sama sekali dari kriteria hasil yang dapat dipenuhi.
Dapat juga terjadi kondisi klien semakin buruk sehingga timbul masalah yang baru,
(http://www.academia.edu/34700067/Makalah_Evaluasi_Keperawatan)
 BAB II
PENUTUP

Kesimpulan

Dari makalah ini, kami dapat menarik kesimpulan bahwasanya pada proses
keperawatan terdapat proses akhir yang disebut proses evaluasi, dimana proses ini sangat
penting dan berpengaruh pada hasil dari proses keperawatan, sehingga kita sebagai
mahasiswa keperawatan menyadari akan urutan-urutan dari tahapan evaluasi. Tahapan
evaluasi dititik beratkan pada tujuan dari evaluasi itu sendiri yaitu menjamin asuhan
keperawatan secara optimal dan meningkatkan asuhan keperawatan sehingga para
mahasiswa setelah membaca makalah ini diharapkan dapat meningkatkan dan mengetahui
dari tahapan evalusi itu sendiri. Evalusi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Evaluasi merupakan tahap
terakhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti sampai disini. Evaluasi hanya
menunjukan masalah mana yang telah dapat dipecahkan dan mana yang perlu dikaji ulang,
direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievalusi kembali,jadi proses keperawatan
merupakan siklus yang dinamis bekelanjutan
 DAFTAR PUSTAKA

Wahid. Abd dan Suprapto Imam. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta:
Nuha Medika

Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Jogjakarta : Mitra

Cendikia

A Dinarti, N Heni, C Reni. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

http://www.academia.edu/34700067/Makalah_Evaluasi_Keperawatan