ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI) INFERIOR

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Riskhi Maulidya Rahmawati

NIM : P27820715004

Tempat Praktik : Ruang Intalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Dr. Soetomo

Tgl Pengkajian : Jum’at, 15 Februari 2019

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Klien : Tn. S
2. Usia : 62th
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Pegawai Swasta
5. Pendidikan terakhir : Tamat SLTA
6. Agama : Islam
7. Suku Bangsa : Jawa
8. Alamat : Surabaya
9. No Reg : 1268xxxx
10. MRS : Jum’at, 15 Februari 2019 pukul 11.30 WIB
11. Diagnosa : Stemi Inferior Kilip 1

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan saat ini adalah
serangan ketiga Jum’at 15 Februari 2019 dengan keluhan nyeri pada dada
seperti tertindih beban berat dan mencengkeram yang tembus ke punggung
skala 5 dengan waktu lebih dari 30 menit dan berulang 2x, pertama pada saat
jam 3 pagi dan hilang setelah mengonsumsi Asam Asetilsalisilat dan
Clopidogrel namun pada jam 11 pagi pasien merasakan nyeri kembali dan
langsung dibawa ke IGD RSUD dr Soetomo Surabaya. Pasien juga
mengeluh sesak dengan RR 24x/menit dengan pernapasan cepat dan
dangkal, pasien mengeluh muncul keringat dingin, akral pasien dingin basah
merah, dan pasien merasa sesak saat harus jalan > 250 m
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan bahwa dulu pada
bulan Juni 2018 pasien pernah MRS di RSUD dr Soetomo karena nyeri pada
dada dan pasien datang dalam keadaan tidak sadarkan diri. Setelah keadaan
membaik pasien dipindahkan ke ruang camellia dan rawat inap selama 7
hari. Pada bulan Oktober 2018 pasien juga mengalami serangan yang sama
dan lebih berat karena pasien mencuri-curi untuk merokok, pasien rawat inap
di ruang camellia selama 11 hari. Setelah dari rawat inap yang kedua, pasien
dialihkan oleh Puskesmas didekat rumahnya ke RS Soewandhi untuk rawat
 jalan, namun pasien merasa tidak cocok dan memilih berobat ke klinik yang
berada di Kaliboto. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti
diabetes ataupun hipertensi, namun semenjak pasien terkena serangan
jantung yang pertama tekanan darah pasien cenderung tinggi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan bahwa
dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit jantung ataupun pernah
operasi jantung. Pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit DM dan Hipertensi.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Pasien mengatakan jika pasien tinggal
di wilayah padat penduduk yang jauh dari pabrik dan jalan raya besar.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4 V5 M6
3. TB: 165 Cm
4. BB: 60 Kg
5. Tanda vital : TD: 150/86 mmHg Nadi: 177 x/ menit
Suhu: 360C RR: 24 x/menit
SaO2: 98%
6. Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki : Laki-Laki Meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Pasien
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
1. Airway
Look: pasien sadar penuh tampak pasien sesak dengan RR 24x/menit
dengan retraksi dada, tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis
pada pasien, tampak pernapasan cuping hidung, dan penggunaan alat
bantu pernapasan yaitu O2 nasal kanul 3 lpm SaO2 pasien 98%
Listen: tidak terdengar suara napas tambahan seperti gurgling, snoring
ataupun gargling.
Feel: terasa hembusan nafas pasien
2. Breathing
Tampak terdapat retraksi pada dada pasien dengan pergerakan dada
simetris, pasien menggunakan bantuan oksigen 3 lpm, SpO2 98%, RR
24x/menit
3. Circulation
TD : 120/86 mmHg, nadi : 177x/menit regular kuat, CRT < 2 detik,
Akral dingin basah merah, pasien mengeluarkan keringat dingin.
4. Disability
Pasien sadar penuh (compos mentis), GCS E4V5M6, pupil +2/+2
isokor, lateralisasi 5 5
5 5
5. Exposure
Tidak terdapat luka, faktur, dilokasi maupun edema pada pasien.
b. Pengkajian Sekunder
1. Sistem Pernapasan
Inspeksi: pasien sadar penuh tampak pasien sesak dengan RR 24x/menit
dengan retraksi dada, tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis
pada pasien, tampak pernapasan cuping hidung, dan penggunaan alat
bantu pernapasan yaitu O2 nasal kanul 3 lpm SaO2 pasien 98%
Auskultasi: didapatkan suara napas pasien vesikuler pada kedua dada
pasien. Tidak terdapat suara ronchi, ataupun wheezing pada dada pasien.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada lapang dada pasien.
Perkusi: didapatkan hasil suara sonor pada dada kanan maupun kiri
pasien.
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: tampak pasien keluar keringat dingin, suhu tubuh pasien 360C,
tekanan darah pasien: 150/86 mmHg, nadi 177x/menit regular, ECG
pasien pada monitor irama sinus namun terdapat ST elevasi.
Auskultasi: didapatkan hasil suara jantung S1 dan S2 tunggal tanpa
gallop dan mur-mur
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada lapang permukaan dada pasien, akral
pasien dingin basah merah dengan CRT < 2 detik.
3. Sistem Persarafan
Kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS E4 V5 M6. Pasien
terlihat lebih tenang. Pasien tidak mengalami kendala dalam berbicara,
mengingat, maupun mendengarkan. Pasien tidak ada keluhan pusing,
pupil pasien +2/+2 isokor, lateralisasi 5 5
5 5
4. Sistem Perkemihan
Inspeksi: pasien terpasang kondom kateter urine dengan produksi urine
tampung sebelumnya adalah 100 cc dengan input cairan ± 150 cc (dalam
3 jam). Urine pasien berwarna kuning cerah tidak pekat.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih pasien.
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi: tidak terdapat masalah dalam mengunyah maupun menelan.
Tidak ada keluhan mual ataupun muntah dan pasien makan dengan lahap.
Pasien belum BAB sejak MRS (± 4 Jam). Pada perut pasien tidak tampak
acites, tidak terdapat spider wrap.
Auskultasi: pada pemeriksaan 9 regio didapatkan bising usus 9x/menit.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada pemeriksaan di 9 regio, tidak
didapatkan pembesaran hati pada pasien.
Perkusi: pada pemeriksaan 9 regio didapatkan suara thympani namun
terdapat sedikit suara meteorismus.
6. Sistem Muskuloskeletal
Look: tidak tampak jaringan parut, luka maupun fraktur pada ektremitas
pasien, tidak terdapat benjolan pada ekstremitas pasien, kulit pasien
berwarna sawo matang, bentuk ekstremitas pasien normal tanpa ada
kelainan.
Feel: terdapat keringat dingin pada pasien, tidak terdapat nyeri tekan
pada ektremitas pasien
Move: tidak terdapat kekakuan sendi pada pasien, pasien masih sanggup
berjalan normal namun tidak bisa terlalu jauh dikarenakan kondisi
jantung pasien.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. ECG pada tanggal 15 Februari 2019
Didapatkan hasil sinus takikardi+axis fronytal normal+axis horizontal
normal+STEMI Inferior
2. Laboratorium
Tanggal 15 Februari 2019
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa 112 mg/dL DM:>=126
Kreatin serum 0,78 mg/dL 0,50-1,20
BUN 8 mg/dL 10-20
SGOT 21 U/L < 41
SGPT 16 U/L P: 0-35
Albumin 3,96 g/dL 3,40-5,00
 CKMB 28,2 U/L 7,0-25,0
WBC 5,8 x103/µL 3,37-10,0
RBC 4,47 x106/µL 3,60-5,46
HGB 12,6 g/dL P: 11,0-14,7
HCT 37,1 % P: 35,2-46,7
MCV 82,9 fL 86,7-102,3
PLT 269 x103/µL 150-450
NEUT % 73,7 % 39,8-70,5
PPT 10,3 detik 9-12 detik
Control PPT 10,9 detik
APTT 23,9 detik 23-33 detik
Control APTT 23,2 detik
HbsAg Non Reaktif COI Non Reaktif
Tropomin-T 60 pg/mL < 14 pg/mL

E. TERAPI
1. Farmako (Pengobatan)
ASA 300 g/24 jam p.o
Clopidogrel 300 mg/24 jam p.o
Inj Furosemide 20 mg/8 jam
2. Terapi Cairan dalam 24 jam
Pz 500cc
3. Lain-lain
Oksigen nasal kanul 3 lpm
 ANALISA DATA

Hari/ Pengelompokan
Kemungkinan
Tanggal/ Masalah
Data Penyebab
Jam

Jum’at, DS: Pasien mengatakan Gangguan Perfusi Nyeri dada Akut

15 nyeri pada dada pasien Jaringan Jantung
Februari dengan skala nyeri 5
2019 seperti tertindih beban
berat dan mencengkram Iskemia Miokard
tembus ke punggung,
dan berkurang saat
pasien meminum obat Peningkatan
yang diberikan kebutuhan O2 dan
DO: Energi
Keadaan Umum pasien
Cukup
Kesadaran Compos Miocard tidak dapat
mentis dengan GCS memenuhi kebutuhan
E4V5M6 O2 dan Energi
TTV:
TD: 150/86 mmHg
N: 177x/menit reguler Metabolisme Anaerob
S: 36°C
RR: 24x/menit
P: nyeri timbul karena Penumpukan Asam
inflamasi dari Infark Laktat di otot jantung
Miokard
Q: nyeri tipikal seperti
tertindih beban berat dan Nyeri dada Akut
mencengram
R: Nyeri dirasakan pada
dada yang tembus ke
punggung pasien
S: Skala nyeri 5
T: datang secara tiba-tiba
CKMB: 28,2 U/L
Troponin T: 60 pg/mL
Pada hasil ECG
didapatkan hasil sinus
takikardi + axis fronytal
normal + axis horizontal
normal + STEMI
Inferior
DS: pasien mengeluh Infark Miokard
sesak
Gangguan Pola Nafas
DO:
Hambatan depolarisasi
Keadaan Umum pasien atrium atau ventrikel
Cukup
Kesadaran Compos
mentis dengan GCS Penurunan
E4V5M6 kontraktilitas otot
TTV: jantung
TD: 150/86 mmHg
N: 177x/menit
S: 36°C
Penurunan Cardiac
RR: 24x/menit
Output
Napas pasien cepat dan
dangkal
Terlihat retraksi dada dan Beban kerja jantung
pernafasan cuping meningkat
hidung
Pasien terpasang nasal
kanul dengan oksigen 3 Kebutuhan O2 jantung
lpm meningkat
SaO2: 98%

Peningkatan respirasi

Gangguan Pola Nafas

Infark Miokard
DS: Pasien mengatakan Intoleransi Aktivitas
sesak saat pasien jalan
kaki > 250 m Hambatan depolarisasi
atrium atau ventrikel
DO:
Keadaan Umum pasien
Cukup Penurunan
Kesadaran Compos kontraktilitas otot
mentis dengan GCS jantung
E4V5M6
TTV:
TD: 150/86 mmHg Penurunan Cardiac
N: 177x/menit Output
S: 36°C
RR: 24x/menit
Pasien terpasang nasal Penurunan Aliran
kanul dengan oksigen 3 darah
lpm
Pada hasil ECG
Suplai O2 dan Nutrisi
didapatkan hasil sinus
menurun
takikardi + axis fronytal
normal + axis horizontal
normal + STEMI
Inferior Metabolisme Anaerob
Terpasang IV Line
Terpasang Monitor
Pasien terpasang Peningkatan timbunan
kondom kateter urin asam laktat

Fatigue

Intoleransi Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Masalah Teratasi

No. Diagnosa Keperawatan Masalah

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Nyeri dada akut berhubungan 15

dengan agen injury ditandai dengan Februari
1. adanya nyeri pada dada pasien 2019
dengan skala 5 hilang timbul,
CKMB 28,2 U/L, Troponin T 60
pg/mL

2. Gangguan pola nafas berhubungan 15

dengan peningkatan kebutuhan O2 Februari
jantung yang meningkat dan tidak 2019
dapat dipenuhi oleh miokard
ditandai dengan RR pasien
22x/menit, terdapat pernafasan
cuping hidung, pasien memakai
nasal kanul dengan O2 3 lpm

3. Intoleransi aktivitas berhungunan 15

dengan ketidak seimbangan suplay Februari
oksigen dengan kebutuhan ditandai 2019
dengan pasien mengeluh lemas,
ADL dibantu, terdapat IV Line dan
pasien terpasang monitor
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.S/62 tahun

Nomer Register : 12.xx.xx.xx
Diagnosa medis : STEMI Inferior Kilip I
Ruangan : Ruang IGD RSUD Dr Soetomo Surabaya
Tujuan Rencana tindakan Rasional
No Diagnosa Keperawatan
Kriteria hasil keperawatan
1. Nyeri dada akut berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Observasi Tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan umum
agen injury ditandai dengan adanya tindakan keperawatan selama 1x24 Vital pasien
nyeri pada dada pasien dengan skala 5 jam diharapkan nyeri klien hilang 2. Kaji tanda – tanda adanya 2. Bermanfaat dalam
hilang timbul, CKMB 28,2 U/L, Kriteria hasil : nyeri baik verbal maupun mengevaluasi nyeri,
Troponin T 60 pg/mL  Pasien mengatakan nyeri non verbal, catat lokasi, menentukan pilihan
berkurang ataupun menghilang intensitas (skala 0-10) intervensi, menentukan
 Skala nyeri 0 dan lamanya efektivitas terapi
 Klien mampu mengontrol nyeri 3. Letakkan Klien dalam 3. Mencegah hiperekstensi leher
 Tanda-tanda vital dalam batas posisi semi fowler 4. Tidak memberatkan pasien
normal: 4. Anjurkan kepada untuk terlalu banyak
TD: Sistolik 110-120 mmHg ; keluarga pasien untuk bergerak
Diastolik 70-90 mmHg ; RR: membantu ADL secara 5. Dengan teknik distraksi dan
16-24x/menit, N: 80- parsial relaksasi klien dapat merasa
100x/menit ; S: 36,5-37,50C 5. Ajarkan teknik non nyeri sedikit berkurang
 Enzim jantung dalam batas farmakologi 6. Untuk mengetahui
normal: CKMB: 7,0-25,0 U/L; 6. Lakukan EKG 12 lead perkembangan pasien
Troponin T: < 14 pg/mL secara serial 7. Pemberian obat anti angina
 Pasien tidak mendapat terapi 7. Kolaborasi pemberian akan membantu vasodilatasi
anti angina anti angina pembuluh darah pada
koroner jantung
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.S/62 tahun

Nomer Register : 12.xx.xx.xx
Diagnosa medis : STEMI Inferior Kilip I
Ruangan : Ruang IGD RSUD Dr Soetomo Surabaya
Tujuan Rencana tindakan Rasional
No Diagnosa Keperawatan
Kriteria hasil keperawatan
2. Gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan 1. TD, nadi, suhu dan RR dalam
berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam , sesak RR batas normal
peningkatan kebutuhan O2
berkurang dengan kriteria hasil : 2. Posisikan Klien dengan 2. Membantu mengurangi beban
jantung yang meningkat dan
tidak dapat dipenuhi oleh  Tidak terlihat pernafasan memaksimalkan jalan nafas yang dirasakan klien dengan cara
miokard ditandai dengan cuping hidung 3. Auskultasi suara nafas, catat memaksimalkan jalannya nafas
RR pasien 22x/menit,  Tanda-tanda vital dalam batas
normal: adanya suara tambahan 3. Untuk mengetahui adanya suara
terdapat pernafasan cuping
TD: Sistolik 110-120 mmHg ; 4. Pertahankan jalan nafas tambahan atau tidak
hidung, pasien memakai Diastolik 70-90 mmHg ; RR:
nasal kanul dengan O2 3 16-24x/menit, N: 80- yang paten 4. Membantu mengurangi rasa sesak
lpm 0
100x/menit ; S: 36,5-37,5 C 5. Ajarkan teknikrelaksasi 5. Membantu pasien lebih tenang
 Klien tidak memakai oksigen
nafas dalam dan mampu mengontrol
tambahan
pernapasan
 Pola nafas reguler 6. Kolaborasi pemberian O2
 Akral hangat kering merah 6. Menambah support O2 pasien
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.S/62 tahun

Nomer Register : 12.xx.xx.xx
Diagnosa medis : STEMI Inferior Kilip I
Ruangan : Ruang IGD RSUD Dr Soetomo Surabaya

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan keperawatan Rasional

3. Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
berhungunan dengan ketidak keperawatan selama 1x24 jam
seimbangan suplay oksigen diharapkan klien dapat
dengan kebutuhan ditandai berpartisipasi dalam aktivitas yang
dengan pasien mengeluh diinginkan/diperlukan.
lemas, ADL dibantu, Kriteria hasil :
terdapat IV Line dan pasien  Klien melaporkan peningkatan
terpasang monitor dalam toleransi aktivitas yang
dapat diukur
 Klien menunjukan penurunan
dalam tanda-tanda intoleransi
fisiologis
 Pasien sudah tidak memakai
oksigen nasal
 ADL pasien bisa dilakukan
secara sebagian ataupun mandiri
1. Kaji respon klien terhadap 1. Menyebutkan parameter
aktivitas, perhatikan TD yang membantu dalam mengkaji
nyata selama/sesudah aktivitas, respons fisiologi terhadap stress
dispnea atau nyeri dada, aktivitas dan, bila ada merupakan
keletihan dan kelemahan yang indikator dari kelebihan kerja yang
berlebihan, diaphoresis, pusing berkaitan dengan tingkat aktivitas.
atau pingsan 2. Pasien dapat melakukan ADL
2. Latih pasien melakukan ADL secara mandiri
mandiri secara bertahap 3. Kemajuan aktivitas bertahap
3. Berikan dorongan untuk mencegah peningkatan kerja
melakukan aktivitas diri jika jantung tiba-tiba. Memberikan
dapat ditoleransi. Beri bantuan bantuan sebatas kebutuhan akan
sesuai kebutuhan. mendorong kemandirian dalam
4. Ajarkan pasien tentang teknik melakukan aktivitas.
penghematan energi. 4. Teknik menghemat energi
mengurangi penggunaan energi,
juga membantu keseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No. Tanggal, Tanda

No Tindakan Keperawatan tangan
Diagnosa Jam
1. Dx 1,2,3 15 1. Mengkaji tanda-tanda vital :
Februari  TD : 120/86 mmHg
2019  Nadi : 77 x/menit
12.00  Suhu : 36 °C
 RR : 22 x/menit
Dx 1, 2 2. Memasang infuse dan cek lab
Darah Lengkap, Kimia Klinik,
Faal Koagulan, Blood Gas
Arteri, Enzim Jantung (CKMB
dan Troponin T)
Dx 1 12.45 3. Memberikan kolaborasi
pengobatan ke pasien
 ASA 300 mg p.o
 Clopidogrel 300 mg p.o
 Inj Furosemide 20 mg i.v
Dx 2 12.45
4. Memberikan O2 nasal kanul 3
lpm
Respon: SPO2 pasien 97%
5. Memposisikan pasien dengan
Dx 2 12.50 semi fowler
Respon: pasien mengatakan
nyaman dan tidak terlalu
ampek
6. Mengkaji skala nyeri
Dx 1 13.00 Respon : skala nyeri 2
7. Menganjurkan klien untuk
Dx 1 13.15 melapor pada perawat ketika
mengalami nyeri
Dx 3 13.20 8. Mengkaji respon klien terhadap
aktivitas
Respon : klien mengatakan
dadanya agak ampek saat
berbicara terlalu lama namun
lebih baik daripada pertama
kali masuk
Dx 1,2,3 14.00 9. Mengkaji tanda-tanda vital :
 TD : 110/68 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36 °C
 RR : 21 x/menit
10. Mengkaji tanda-tanda vital :
Dx 1,2,3 15.00  TD : 115/69 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 Suhu : 36 °C
 RR : 22 x/menit
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No. Tanda

Perkembangan tangan
Jam Diagnosa
15 Diagnosa S : Klien mengatakan nyeri sudah
Februari 1 berkurang
2019 O:
15.30  Keadaan umum cukup
 Kesadaran Compos Mentis
 GCS E4V5M6
 TD : 138/89 mmHg
 Nadi : 116 x/menit
 Suhu : 36 °C
 RR : 22 x/menit
 Skala nyeri 2
A : Diagnosa 1 belum teratasi
P : Intervensi1,2,3,4,5,6 dan 7
dilanjutkan di ruangan ICCU PPJT
lantai 6

Diagnosa
S : Pasien mengatakan sesak sudah
2
lebih berkurang
O:
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran Compos Mentis
 GCS E4V5M6
 TD : 138/89 mmHg
 Nadi : 116 x/menit
 Suhu : 36 °C
 SPO2 : 98%
 RR : 22 x/menit
 Pasien masih terpasang nasal
kanul 3 lpm
 Pola nafas masih cepat dangkal
 Akral dingin, basah, merah
A : Diagnosa 2 belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan
di ruangan ICCU PPJT lantai 6

Diagnosa S : Klien mengatakan badannya masih

3 terasa lemas
O:
 Klien tampak lemah
 Kebutuhan ADL dibantu
 Pasien terpasang iv line, O2
nasal kanul 3 lpm dan kateter
 urin
 TD : 138/89 mmHg
 Nadi : 116 x/menit
 Suhu : 36 °C
 RR : 22 x/menit
A : Diagnosa 3 belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan di
ruangan ICCU PPJT lantai 6