SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUNIAR USILAWATI,SKM

2. Tempat / Tgl Lahir : KARANG AGUNG, 06-10-1978
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENATA TK.III/D,Penyuluh Kesmas Muda
7. Jabatan Struktur / Fungsional : FUNGSIONAL STAF PUSKESMAS FAJAR BULAN
8. Pada Instansi, Dep. / lemb : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT
9. Masa Kerja Golongan : Th Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa Kerja
Seluruhnya 13 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP NO. 34 Tahun 2014 dengan Gaji Pokok Rp. 3.248.300
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kec.Way Tenong Kabupaten Lampung Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama terebut, bekerja pula sebagai : …………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……………………………………sebulan
c. Kawin sah dengan : ….

Tanggal
Penghasilan
No Nama Istri/Suami Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
sebulan
(umur)

1 Taufan Akbar Muttaqien 04-03-1979 20-04-2004 WIRASWASTA - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( tiga orang ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Fajar Bulan, Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan Yang Menerangkan

Yetty Susanti, S.ST.M.Kes Yuniar Susilawati,SKM

NIP. 19740310 200604 2 018 NIP. 19781006 200312 2 005
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji

Status Tanggal Belum / Sekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

Anak Lahir pernah Kuliah Mendapatkan
( ak ) kawin Pada 1. Bea Siswa / Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1.
( at ) Darma siswa Meninggalnya / a.
( aa ) 2. Ikatan Dinas Dicerainya / b.
Ayah dan Ibu
Yuniar
Yulian Rais Cerai
Ak 01-11-2001 Belum SMA Susilawati
ri
-
Taufan Akbar
Ak 13-01-2005 Belum SMP Yuniar
m Muttaqien -
Susilawati
-
SD
Taufan Akbar
Ak 01-12-2011 Belum Yuniar
n Muttaqien -
Susilawati

II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang masih menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Statu Tanggal Belum / Sekolah / Tidak LAHIR DA

Urut s Lahir pernah Kuliah Mendapatkan
Anak kawin Pada 3. Bea Siswa / Nama Ayah Na
( ak ) Darma siswa
( at ) 4. Ikatan Dinas
( aa )
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YULIA SEPTINA,Amd.Kep

2. Tempat / Tgl Lahir : Banjit,24 Jli 1986
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENATA TK.I/IIIb,
7. Jabatan Struktur / Fungsional : FUNGSIONAL STAF PUSKESMAS FAJAR BULAN
8. Pada Instansi, Dep. / lemb : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT
9. Masa Kerja Golongan : 08 Th 0 Bln Masa kerja tambahan 0 Th 0 Bln Masa Kerja
Seluruhnya 08 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP NO. 34 Tahun 2014 dengan Gaji Pokok Rp. 3.043.600
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kec.Way Tenong Kabupaten Lampung Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama terebut, bekerja pula sebagai : …………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……………………………………sebulan
c. Kawin sah dengan : ….

Tanggal
Penghasilan
No Nama Istri/Suami Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
sebulan
(umur)

1 Sadriyanto 16-0-1983 01-07-2008 PNS 3.200.000 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( tiga orang ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Fajar Bulan, Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan Yang Menerangkan

Yetty Susanti, S.ST.M.Kes Yulia Septina,Amd.Kep

NIP. 19740310 200604 2 018 NIP. 19860724 200902 2 004
 DAFTAR ANAK – ANAK
1. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belum / Sekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

Urut Anak Lahir pernah Kuliah Mendapatkan
( ak ) kawin Pada a. Bea Nama Ayah Nama Ibu Tanggal
( at ) Siswa / Meninggalnya /
Keterangan
( aa ) Darma Dicerainya /
siswa Ayah dan Ibu
b. Ikatan
Dinas

1 M. Fardan Alkahfi AK 11-06-2009 Belum SD - Sadriyanto Yulia Septina

-
2 M. Fathir Fadilah AK 14-06-2012 Belum TK - Sadriyanto Yulia Septina
-

III. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang masih menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Statu Tanggal Belum / Sekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

Urut s Lahir pernah Kuliah Mendapatkan
Anak kawin pada c. Bea Nama Ayah Nama Ibu Tanggal
( ak ) Siswa / Meninggalnya / Keterangan
( at ) Darma Dicerainya /
( aa ) siswa Ayah dan Ibu
d. Ikatan
Dinas
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

e. Nama Lengkap : YUNIAR USILAWATI,SKM

f. Tempat / Tgl Lahir : KARANG AGUNG, 06-10-1978
g. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
h. Agama : ISLAM
i. Kebangsaan : INDONESIA
j. Pangkat / Golongan : PENATA TK.III/D,Penyuluh Kesmas Muda
k. Jabatan Struktur / Fungsional : FUNGSIONAL STAF PUSKESMAS FAJAR BULAN
l. Pada Instansi, Dep. / lemb : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT
m. Masa Kerja Golongan : Th Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa Kerja
Seluruhnya 13 Tahun 0 Bulan
n. Digaji Menurut : PP NO. 34 Tahun 2014 dengan Gaji Pokok Rp. 3.248.300
o. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kec.Way Tenong Kabupaten Lampung Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

p. Disamping jabatan utama terebut, bekerja pula sebagai : …………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………………………sebulan
q. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……………………………………sebulan
r. Kawin sah dengan : ….

Tanggal
Penghasilan
No Nama Istri/Suami Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
sebulan
(umur)

1 Taufan Akbar Muttaqien 04-03-1979 20-04-2004 WIRASWASTA - -

s. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
3. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
t. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( tiga orang ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Fajar Bulan, Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan Yang Menerangkan
 Yetty Susanti, S.ST.M.Kes Yuniar Susilawati,SKM
NIP. 19740310 200604 2 018 NIP. 19781006 200312 2 005
 DAFTAR ANAK – ANAK
IV. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belum / Sekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
Urut Anak Lahir pernah Kuliah Mendapatkan
( ak ) kawin Pada u. Bea Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 2. Diangkat menurut
( at ) Siswa / Meninggalnya / c. Putusan Pengadilan Negeri
( aa ) Darma Dicerainya / d. Hukum Adobsi bagi
siswa Ayah dan Ibu keturunan Tionghoa
v. Ikatan
Dinas
Yuniar
Yulian Rais Cerai
1 Ak 01-11-2001 Belum SMA Susilawati
Novri Rendika Putri
Utami - -
Taufan Akbar
2 Ak 13-01-2005 Belum SMP Yuniar
Arrivo Prabu Karim Muttaqien -
Susilawati
Zen - -
SD
Taufan Akbar
3 Ak 01-12-2011 Belum Yuniar
Azizah Fenthy Zen Muttaqien -
Susilawati

V. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang masih menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Statu Tanggal Belum / Sekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

Urut s Lahir pernah Kuliah Mendapatkan
Anak kawin pada w. Bea Nama Ayah Nama Ibu Tanggal
( ak ) Siswa / Meninggalnya / Keterangan
( at ) Darma Dicerainya /
( aa ) siswa Ayah dan Ibu
x. Ikatan
Dinas