FORM PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN EKG

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
TAHUN AJARAN 2018/2019

Nama :
NIM :
MK : KGD
Prodi : S1 Keperawatan

No. Aspek yang di nilai Skor Nilai

0 1 2
A. Pre Interaksi (5)
1. Verifikasi order
2. Menyiapkan alat
3. Cuci tangan
B. Orientasi (15)
1. Salam dan menyebutkan
nama
2. Menjelaskan nama
tindakan, waktu, tanggal,
dan tujuan
3. Jaga privasi
C. Tahap Kerja (65)
1. Cuci tangan
2. Posisikan klien senyaman
mungkin
3. Anjurkan dan bantu
lepaskan perhiasan logam
dan aksesoris yang
digunakan
4. Minta bantu lepaskan
pakaian atas (baju)
5. Instruksikan klien untuk
tetap berbaring, tidak
bergerak, batuk atau
berbicara
 6. Bersihkan tempat
penyadapan dengan
alkohol kemudian diberi
jelly
7. Pasang elektroda
ekstermitas
8. Nyalakan mesin EKG
9. Lakukan rekam EKG
10. Lepas elektroda, bersihkan
bekas jelly dengan tissue
11. Tuliskan identitas pasien,
tanggal dan waktu
perekaman pada kertas
hasil rekaman
D. Terminasi (10)
1. Evaluasi perasaan dan
evaluasi hasil
2. Kesimpulan kegiatan
3. Kontrak aktivitas
berikutnya
E. Dokumentasi (5)
1. Lakukan
pendokumentasian
tindakan
Total

Ket. Skor
0 = tidak dilaksanakan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = melakukan dengan sempurna

Pembimbing Mahasiswa

( Ns. Agus Sumarno., S.Kep) ( )