Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Choice

    Diunggah oleh

    Naomi Laura
    8 tayangan1 halaman
    abcd

    Judul Asli

    ic

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    abcd

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Informed Choice

    Diunggah oleh

    Naomi Laura
    abcd

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    INFORMED CHOICE

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : ………………………………………………………………………………..
    Umur / Jenis kelammin : ……………………. Tahun ( )Laki-laki ( ) Perempuan
    Alamat : ………………………………………………………………………………..
    Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………………..

    Dengan ini menyatakan setuju terhadap :


    Nama : ………………………………………………………………………………..
    No. RM : ………………………………………………………………………………..
    Umur / Jenis kelammin : ……………………. Tahun ( )Laki-laki ( ) Perempuan
    Alamat : ………………………………………………………………………………..
    Diagnosa : ………………………………………………………………………………..

    Di rujuk ke rumah sakit :


    RSUD Kramat Jati RSU DitkesAD Pusdikkes RSUD Pasar Rebo
    RSUD Budhi Asih RSU Ridwan Meureksa RSU Esnawan
    RSU Haji RSU Harapan Bunda RSIA Restu Kasih
    RS R.S Soekanto POLRI RSU Adhyaksa

    Jakarta, …………………………………….

    Yang menyatakan, Saksi 1 (dokter/perawat) Saksi 2

    (……………………………………) (………………………………………) (……………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai