STATUS SIRKUMSISI

IDENTITAS
Nama : ______________________________
Usia : ______________________________
Alamat : ______________________________
Nama Orang tua : ______________________________

PRE OPERASI
Anamnesis :
Ya/Tidak Ya/Tidak
Kelainan buang air kecil Riwayat kelainan pembekuan
darah
Riwayat sakit jantung Riwayat alergi obat / makanan
Riwayat sakit paru / asthma
Keadaan Umum
 Kesadaran : ______________________________
 Gizi : ______________________________

Status Generalis
 Cor / Pulmo : ______________________________
 Nadi /Suhu : ______________________________

Status Lokalis
 Epispadia /Hipospadia : Ya /Tidak
 Fimosis : Ya /Tidak
 Infeksi / Luka : Ya /Tidak

OPERASI
Anak berontak: Ya / Tidak
Waktu operasi : _____________ (menit)
Perdarahan : _____________ (cc)

POST OPERASI
Luka Basah : Ya / Tidak
Nanah : Ya / Tidak

Pre Operator Operator Co-Operator

(…………………) (………………) (………………)