BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

4.1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. F (L/P) Tanggal Dirawat :26-01-2019
Umur : 43 tahun Tanggal pengkajian :09-09-2019
Pendidikan : SMA Ruang Rawat : Perkutut
Agama : Islam Sumber Informasi : Klien,
Tim Kesehatan, Rekam Medik
Status : Menikah
Alamat : Jombang
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 066839

4.2. ALASAN MASUK

Data primer : Klien mengatakan waktu ceramah dimesjid dibawah ke RSJ karena
dikira gila
Data sekunder : Klien tampak marah –marah dan ngomel-ngomel.

4.3. FAKTOR PRESIPITASI

Pasien kambuh 5 hari yang lalu dan parah 3 hari ini,marah-marah,ngomel-
ngomel,keluyuran,membuang baju suaminya,melempari rumah tetangga.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri,orang lain,dan lingkungan

4.4. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Jika ya, Jelaskan :
 Pasien sudah menunjukan gejala sakit jiwa sejak tahun 2010,kemudian
dibawah ke kertosono, rawat jalan dan menunjukan perubahan, tetapi
tidak rutin minum obat.
 Tahun 2011 dibawah ke RSJ karena 2 bulan terakhir kambuh, gejala
ditunjukan teriak sendiri, melihat tuyul, marah-marah karena bertengkar
dengan mertuanya,
 Tahun 2012 MRS yang ke-2 karena 4 bulan tidak kontrol,10 hari
sebelumnya kambuh dengan gejala marah-marah, dan suka membuang
barang (kalung).

12
  Pada tahun 2019 (tahaun ini) 5 hari sebelumnya pasien kambuh dan parah
3 hari terakhir, gejalanya marah-marah, ngomel, keluyuran, dan
membuang baju suaminya.

2. Pengobatan sebelumnya
Jelaskan :
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien sendiri yang membawa
obat dan tidak minum,kontrol tidak rutin.
Masalah Keperawatan : Regimen terapeutik inefektif

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Jelaskan : Tidak ada
Masalah keperawatan :-

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1.Aniaya Fisik 33 Ny. F Anak&Suami Saudara
2. Aniaya Seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga 20 Ibu Ny. F Suami
5. Tindakan kriminal 30 Jambret Ny. F Warga

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan (Bio,Psiko,Sosio,Kultural dan

Spiritual)
 Klien pernah mengalami trauma fisik yaitu memukul anaknya dan
suaminya,klien sebagai pelakunya.
 Klien mengatakan pernah dijambret tasnya oleh 2 orang jambret sepulang
dari mesjid.
 Kematian ayahnya
 Bertengkar dengan ibunya
Klien mengatakan setiap mengalami kejadian yang tidak mengenakkan
perasaannya sedih,dan akhirnya marah-marah pada anak dan suaminya.
Masalah Keperawatan : 1. Respon pasca trauma
2. Koping individu inefektif.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa

4.5. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : cukup
2. Tanda vital ;
Tekanan Darah : 120/70 mm/Hg
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 36,5 C

13
 Pernafasasn : 20 x/mnt
3. Ukur :
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 150 cm

4. Keluhan Fisik
klien mengatakan tidak merasakan sakit apapun

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

a. Kepala :
• Inspeksi : bersih,rambut pendek,warna hitam,sedikit kerukan,tidak rontok
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
Inspeksi : konjungtiva merah muda,sklera putih,penglihatan normal,tidak
kabur,tidak ada peradangan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, penciuman normal, tidak ada peradangan, tidak ada
polip (bersih)
Palpasi : tidak terasa krepitasi, tidak ada nyeri tekan
d. Mulut :
Inspeksi : bersih, tidak ada karies gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada luka, tida
ada pembesaran tonsil.
e. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, pendengaran tidak terganggu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : tidak ada luka, JVD tidak ada, tidak kaku kuduk
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Dada
Inspeksi : normal chest, tidak ada retraksi intercosta
auskultasi :
RH (-) WZ (-)
h. Abdomen
Inspeksi : bentuk buncit, tidak terdapat lesi
Auskultsasi : bising usus 10 x / menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
i. Genetalia:
• Bersih
• Tidak ada hemoroid
• Tidak ada gangguan pola eliminasi

j. Ekstrimitas
• kekuatan otot 5 5

14
 5 5
• Rentang gerak maksimal
• Tidak ada luka
k. Integumen
• kulit bersih
• lembab
• tidak ada lesi
Masalah Keperawatan : -

4.6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram : (gambar)

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal = Tinggal satu rumah

= Garis perkawinan = Garis keturunan

KETERANGAN

 Pasien tinggal bersama ibu, suami, dan ketiga anaknya

 Hubungan klien dan ibunya kurang baik sering bertengkar masalah tanah dan
jemuran
 Orang yang terdekat dengan klien adalah anak pertamanya.
 Suami pasien berperan sebagai pengambil keputuan.
 Ibu pasien dan pasien bertanggung jawab untuk mengasuh ketiga anak pasien.
 Pola interaksi dalam keluarga pasien baik.

15
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan sangat menyukai semua bagian dari tubuhnya karena ini adalah
pemberian Allah kepadanya.
b. Identitas :
Klien mengatakan sebelum dirawat dia adalah seorang ibu rumah tangga yang baik,
selain itu dia juga seorang pemecah rekor dimasjid dan dia bangga sudah juara sejak
dini, klien mengatakan suaminya dokter.
c. Peran :
Dirumah klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga yang baik, ia juga
sebagai pendakwa. Saat di RSJ klien dipaksa jadi pasien gila.
d. Ideal Diri :
Klien mengatakan bahwa harapannya masyrakat bisa membaca alquran, dan dia bisa
mengajar dipondokan sebagai guru dakwah.
e. Harga Diri :
Klien mengatakan dirinya sangat dihormati oleh masyarakat karena dia adalah
seorang pemecah rekor di masjid, tetapi sekarang ia harus tinggal di RSJ, kumpul
dengan orang sakit jiwa, klien mengatakan malu.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti/terdekat :
klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah anak-anaknya jika ada
masalah ceritanya langsung keanaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
klien mengatakan sebelum disini dia mengikuti kelompok pengajian di daerahnya,
dia berperan sebagai penceramah, di RSJ klien sering menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
klien mengatakan saat ini waktunya kurang, malah tidak ada waktu untuk
berkomunikasi dengan teman karena waktunya lebih banyak untuk bertakwa dan
mendekatkan diri pada Tuhan.
Masalah Keperawatan :Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri pada Tuhan karena
Allah yang memberikan segalanya, dan klien mengatakan takut pada Tuhan.
b. Kegiatan Ibadah :
klien mengatakan saat dirumah waktunya beribadah pada Allah lebih banyak dan
rajin beribadah, tetapi saat disini jarang karena malu nanti mengganggu yang lain
dan dianggap gila, saat ini klien sering menyendiri, diam dengan alasan
mendekatkan diri pada Tuhan dengan ”Muzadah” .
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

16
4.7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
1. Kontak Mata Kurang √
2. Tidak rapi x 3. Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya x

Jelaskan : pasien tampak rapi,bersih,memakai pakian sesuain jadwal.

Masalah Keperawatan : -

2. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan x Curiga x
Tidak kooperatif √ Defensif x
Mudah tersinggung x Lainnya ; disorientasi √
Kontak mata kurang √

Jelaskan : pasien sering mengulang pembicaraan,mengatakan tentang kehebatan

dirinya,pembicraan awal terarah sesuai pertanyaan,lama kelamaan nglantur klien lebih
sering menunduk ketika bicara.

3. Pembicaraan
Cepat √
Keras x
Gagap x
Tidak mampu memulai pembicaraan √

Jelaskan : Pasien bicara cepat,nada bicara cepat,pasien sering mengulang pembicaraan

Masalah Keperawatan : kerusakan kominikasi verbal

4. Aktivitas Motorik
Lesu √ Fleksibilitas seres x
Tegang x Katatonik x
Gelisah √
Agitasi x
Kompulsif x

Jelaskan : Klien tampak lebih sering tidur dan jarang beraktivitas dengan teman atau
orang lain,karena tidak punya waktu untuk berkenalan, klien mengatakan lebih baik
mendekatkan diri pada Allah, pasien lebih sering menyendiri dan beraktivitas dengan
motivasi klien tidak pernah membantu aktifitas di RSJ.
Masalah keperawatan : Defisit Aktivitas

5. Kesadaran
f. Kuantitatif
Composmentis √

17
 Apatis x
Somnolensia x
Sopor x
Koma x
Jelaskan : GCS = 4-5-6

g. Kualititatif
1. Relasi : A. Diri sendiri
Pasien mengatakan tidak pernah berkumpul dengan teman yang lain karena
waktunya banyak untuk mendekatkan diri dengan Allah dengan cara ber
muzadah.
2. Limitasi (Pembatasan) B. Lingkungan
pasien tidak bisa membedakan kaenyataan dibuktikan dengan pasien
menyatakan dirinya ahli da’hwa dan tidak mengalami gangguan jiwa.

6. Orientasi
Waktu √
Tempat √
Orang √
Jelaskan :
 Waktu : klien mengatakan lupa tanggal berapa hari ini,tapi klen bisah menyebutkan
hari dan jam.
 Tempat : klien mengatakan sekarang berada di RSJ, tempat orang gila katanya.
 Orang : klien mengatakan tidak kenal dengan teman sekamarnya,tetapi klien bisah
membedakan perawat dan pasien lain,bisah membedakan laki-laki dan perempuan.

7. Perasaan
a. Emosi
Sedih x
Gembira √
Takut x
Cemas √

b. Afek
Adequat x
Tumpul x
Datar x
Inadequat x
Labil √

Jelaskan : Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam)
dan labil.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial.

18
8. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran x
Penglihatan x
Perabaan x
Pengecapan x
Penciuman x

Masalah Keperawatan : -

9. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren x
Inkoheren x
Sirkumstansial x
Neologisme x
Tangensial x
Logorea x
Flight of idea x
Blocking x Lainnya perseverasi √
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

b. Isi Pikir
Obsesif x Fobia x
Ekstasi x Fantasi x
Pikiran Bunuh Diri x Pikiran curiga x
Pikiran Isolasi Sosial x Pikiran magis x
Pikiran Rendah Diri x Lainnya x
Waham √
Agama x Sisip pikir x
Somatik x Siar pikir x
Kebesaran √ Kontrol pikir x
Kejar atau curiga x Dosa x
Nihilistik x Lainnya x

Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir : waham kebesaran

c. Bentuk Pikir
Relaistik x Non Realistik √
Releven x Irrelevan x
Logik x Non Logik x
Rasioanal x Irrasional x
Dereistik x
Otistik x

19
 Jelaskan : Bentuk pikir klien non realistis,pembicaraan klien tidak sesuai dengan
kenyataan.
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

10. Memori
X Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1bulan)
X Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari - 1 bulan)
x Gangguan daya ingat saat ini ( <24 jam )
x Amnesia

Jelaskan :
 Jangak panjang : klien mampu mengingat anaknya
 Jangka menengah : klien mampu mengingat 1 bulan yang lalu masih dirumah dan
menyapu,memasak untuk anak dan suaminya.
 Jangka pendek : klien mampu mengingat hari ini bangun pagi,sholat,mandi dan
makan.

Masalah Keperawatan : -

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

x Mudah beralih
x Tidak mampu berkonsentrasi
x Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat ditanya “jika ibu belanja habis 5000,untuk beli tempe dan uang ibu
10.000 maka kembalinya berap? “klien menjawab Rp.5000
Masalah Keperawatan : -

12. Kemampuan Penilaian

x Gangguan ringan
x Gangguan bermakna
Jelaskan : Saat ditanya tidur dulu sebelum minum obat atau minum obat dulu
sebelum tidur, klien menjawab minum obat dulu sebelum tidur,karena mematuhi
peraturan perawat..
Masalah Keperawatan : -

13. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita √
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Mengingkari penyakit yang diderita : klien mengatakan dia tidak sakit
jiwa tetapi orang-orang mengaggap gila padahal dia pemecah rekor.
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

20
4.8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

Bantuan Minimal √
Bantuan Total x
Jelaskan : Klien makan sendiri dengan bimbingan perawat, makan 3x1 hari, 1 porsi
tidak dihabiskan

2. BAB/BAK
Bantuan minimal x
Bantuan total x
Jelaskan : Klien dapat BAB/BAK secara mandiri

1. Mandi
Bantuan minimal √
Bantuan total x
Jelaskan : Klien mandi harus dimotivasi perawat terlebih dahulu

2. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal x
Bantuan total x

Jelaskan : Klien dapat berpakaian atau berhias sendiri, menggunakan pakaian yang
sesuai seragam pada hari itu dan ganti baju 1 x sehari

3. Istirahat dan Tidur

Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 15.30
Tidur Malam, Lama : 18.00 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : duduk-duduk/ nonton tv.

4. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal √
Bantuan Total x

Jelaskan : Klien minum obat dengan bantuan minimal perawat memberikan

bimmbingan dan motivasi pada klien untuk minum obat. Klien juga mengeluh pusing
setiap habis minum obat.

5. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan √
Sistem Pendukung √

21
 6. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan

7. Aktifitas diluar rumah

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Jelaskan :
 Klien dapat belanja ke pasar sendiri
 Klien dapat menggunakan transportasi

4.9. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain x Minum alkohol x
Mampu menyelesaikan masalah x Reaksi berlebihan √
Teknik relaksasi x Bekerja berlebihan x
Aktifitas konstruktif x Menghindar x
Olah raga x Menciderai diri x
Lain-lain : klien mengatakan jika
punya masalah mendekatkan diri
kepada Allah

Masalah Keperawatan : kerusakan interaksi sosial

4.10. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Klien mengatakan tidak ada
waktu bergaul dengan yang lain, karena pasien lebih senang sendiri dan
mendekatkan diri dengan Tuhan dengan cara muzadah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya....................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya..........................................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya..............................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifiknya...........................................................................
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya...............................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya............................................................
Masalah lainnya,spesifiknya...............................................................................................
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

22
4.11. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal ?
Penyakit/gangguan jiwa √
Sistem pendukung x
Faktor presipitasi x
Mekanisme koping x
Penyakit fisik x
Obat-obatan x
Jelaskan : klien mengatakanorang gila itu ya orang yang mengalami penyakit gangguan jiwa,
saya tidak sakit jiwa tapi dibawa kesini.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

4.12. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : F.25.0 (skizoafektif)
Terapi medik :
1) Haloperidol 5 mg 1-0-1
2) Clopramazine 100 mg 0-1-1
3) Defakene 2 x 1 sdm
4) B.komplek 1-0-1

4.13. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS: Peubahan proses
 Klien mangatakan bahwa dirinya adalah pemecah rekor, pikir: waham
sering juara sejak di MI, suaminya adalah seorang dokter kebesaran.
kepala puskesmas.
 Klien mengatakan tidak ada yang bisa menandinginya
berdakwah karenadia orang yang paling hebat.
DO:
 Klien terus membicarakan kehebatannya
 Pembicaraan klien cenderung berulang-ulang
 Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan.
2 DS: Isolasi sosial
 Klien mengatakan waktunya tidak ada untuk berkomunikasih
dengan teman karena lebih banyak diam untuk mendekatkan
diri dengan Allah
DO:
 Klien lebih sering menyediri
 Aktivitas klien menurun
 Klien kurang komunikasih verbal dengan yang lain
3 DS: Harga diri rendah
 Klien mengatakan dirinya adalah seorang pemecah rekor yang
hebat, tetapi sekarang harus tinggal bersama dengan orang gila
disini klien merasa malu.

23
 DO:
 Klien lebih sering menyediri
 Klien tidak mau bergaul dengan orang lain
 Saat bicara klien sering menunduk
 Aktivitas klien menurun

4 DS: Defisit aktivitas

 Klien mengatakan tidak ada waktu membantu aktifitas sehari-
hari di RSJ.
 Klien mengatakan tidak ada waktu untuk bergaul dengan teman
yang lain karena waktunya lebih banyak untuk Allah
DO:
 Klien jarang membantu kegiatan di RSJ meskipun dimotivasi
oleh perawat.
 Klien lebih sering tidur dan menyediri

4.14. POHON MASALAH

WAHAM KEBESARAN EFEK

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

CORE PROBLEM
HALUSINASI

KOPING INDIVIDU TIDAK

EFEKTIF CAUSA

4.15. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah
3. Perubahan proses pikir: waham kebesaran
4. Defisit aktivitas

4.16. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan proses pikir: waham kebesaran.

24
4.17. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. F Ruang : Perkutut RM No : 066839

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

Perubahan TUM: Setelah 1 kali interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya.  Dengan membina hubungan
Proses Fikir : Pasien secara menunjujukankan tanda-tanda 2. Ciptakan lingkungan yang saling percaya pasien akan
Waham bertahap mampu percaya kepada perawat tenang, buat kontrak yang jelas( merasa aman dan bersedia
Kebesaran berhubungan  Mau menerima kehadiran topik, waktu, tempat ). berinteraksi dengan perawat
dengan realitas perawat disampingnnya 3. Jangan membantah dan
 Mengatakan mau menerima mendukung waham klien ( tidak
TUK 1 : bantuan perawat. membicarakan isi waham klien).
Pasien dapat  Tidak menunjukan tanda-tanda 4. Observasi apakah waham klien
membina hubungan curiga menganggu aktivitas sehari- hari
saling percaya.  Mengizinkan duduk di dan perawatan diri.
samping.

TUK 2 : Setelah 1 kali interaksi klien 1. Beri pujian pada penampilan dan  Untuk meningkatkan Harga diri
Pasien dapat menunjukan: kemamuan pasien yang realistis. pasien terhadap dirinya sendiri
mengidentifikasi  Klien menceritakan ide-ide 2. Diskusika dengan pasien dan realita.
kemampuan yang dan perasaan yang muncul kemampuan yang dimiliki pada
di miliki. secara berulang dalam waktu lalu dan saat ini yang
pikirannya. realistis.
3. Tanyakan apa yang bisa
dilakukan ( kaitkan dengan
aktivitas sehari-hari ) dan
anjurkan untuk melakukanya.
4. Jika pasien selalu berbicara
tentang waham nya dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak
ada (perawat perlu

25

TUK 3 : Setelah 2 kali interaksi klien:
Pasien dapat  Dapat menyebutkan kejadian-
mengidentifikasi kejadian sesuai dengan urutan
kebutuhan yang waktu serta kebutuhan dasar
tidak dapat yang tidak terpenuhi seperti
terpenuhi.  Dapat menyebutkan hubungan
antara kejadian traumatis atau
kebutuhan tidak terpenuhi
dengan wahamnya.
TUK 4 : Setelah dilakukan 2 kali interaksi
Pasien berhubungan klien dapat menyebutkan
dengan realitas perbedaan pengalaman nyata
dengan pengalaman wahamnya.
TUK 5 : Setelah 1 kali interaksi keluarga
Pasien mendapat dapat menjelaskan:
dukungan keluarga  tentang pengertian waham
 tanda dan gejala waham
 cara merawat klien waham
26
memperhatikan kebutuhan
pasien)
1. Observasi kebutuhan pasien  Untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari. pasien yang belum terpenuhi.
2. Dikusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi selama di
rumah maupun di rumah sakit.
3. Hubungan kebutuhan yang tidk
terpenuhi dengan timbulnya
waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien,
memerlukan waktu dan tenaga.
5. Atur situasi agar klien tidak
mempunyai waktu dengan
wahamnya.
1. Berbicara dengan pasien dalam  Dengan berorientasi dengan
konteks realitas (realitas diri, realita klien dapat menyatakan
orang lain waktu dan tempat). pernyataan sesuai dengan
2. Sertakan pasien dalam TAK kenyataan
orientasi realita.
3. Beri pujian pada setiap kegiatan
positif yang dilakukan pasien.
1. Diskusi dengan keluarga tentang  Dukungan dari keluargadapat
gejala waham, cara merawat membantu pasien merasa aman
lingkuangan keluarga, follow up dan tidak merasa di tolak
dan obat.
2. Anjurkan pasien melaksanakan
dengan bantuan perawat.
TUK 6 : Setelah 1 kali interaksi klien
Pasien dapat menyebutkan:
menggunakan obat  Manfaat minum obat
dengan benar  Kerugian tidak minum obat
 Nama, warna, dosis, efek
samping, efek terapi.
 Klien mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan
benar.
 Menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa
berkonsultasi pada dokter.
27
1. Dikusikan dengan pasien dan  Untuk mengotrol kegiatan
keluarga tentang obat, dosis, pasien minum obat
frekuensi, efeksamping obat, dan  Dan mencegah pasien putus
akibat dari penghentian obat. obat.
2. Dikusikan perubahan perasaan
pasien setelah minum obat.
3. Berikan obat dengan prinsip 5
benar dan observasi setelah
minum obat.
4.18. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Senin, Tgl : 09 – 09 – 2019

Masalah : Perbahan Proses Pikir Waham kebesaran
Pertemuan : Ke 1 (pertama)

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi
Klien mengatakan dirinya adalah seorang pemecah rekor dan berulang- ulang
mengatakanya. Klien lebih sering sendiri dan tidak mau bergaul dengan pasien lain.
Pasien senang tidur dan menyendiri.

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan Proses Pikir : Waham kebesaran

3. Tujuan Khusus : SP 1
a) Kliean dapat membina hubungan saling percaya.
b) Klien mampu berorientasi dengan realita.
c) Klien mmampu memenuhi kebutuhan sehari-hari.

4. Tindakan keperawatan
a) Membina hubungan saling percaya.
b) Membantu orientasi realita.
c) Mengidentifikasi kebutuhan sehari-hari klien yang belum terpenuhi.

B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan

1. Orientasi
 Salam terapeutik
“Selamat Pagi…? Perkenalkan saya perawat Lila. Mahasiswa dari STIKes
Hutama Abdi Husada Tulungagung yang akan merawat Ibu selama 3 hari
kedepan. Dan untuk hari ini saya bertugas mulai jam 7 pagi sampai jam 1 siang
bu. Jadi Ibu namanya siapa? Sukanya di panggil apa?

 Evaluasi/Validasi
“Bagaimana parasaan ibu hari ini? Semalam tidurnya nyenyak? Tadi ibu sudah
makan dan minum obat kan?”

 Kontrak
“Baiklah sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol ya bu?
Bagaimana kalau kita ngobrol tentang kegiatan dan kebutuhan sehari-hari ibu?
Kita ngobrolnya selama 10 menit ya bu?”

28
2. Kerja
“ kemarin ibu bilang ibu seorag ibu rumah tangga, kalau di rumah biasanya ibu
melakukan apa saja bu? Kebutuhan- kebutuhan yang biasanya ibu penuhi di rumah
yang belun bisa di lakukan disini apa? Kenapa tidak di lakukan bu, di sini ibu bisa
melakukan dan memenuhi kebutuhan ibu tertebut! Nanti saya akan membantu ibu
memenuhinya! Hari ini ibu terlihat lebih ceria dari pada kemarin. Warna baju yang
ibu pakai hari ini apa ya? Wah cocok sekali dengan warna kulit ibu. Tapi baju yang
ibu kenakan kenapa sama dengan orang- orang yang di sana bu? Memang ibu
berada dimana sekarang?”

3. Terminasi
a) Evaluasi Subyektif
“ Bagaimana Bu. Perasaan ibu setelah bercakap-cakap denga saya?”

b) Evaluasi Obyektif
“ Jadi ibu di RSJ ini sebagai apa tadi bu? Jadi ibu bisa memenuhi kebutuhan
ibu di sini juga”

c) Rencana Tindak Lanjut

“kalau begitu stelah makan siang nanti ibu bantu nyapu ya bu?”

d) Kontrak Yang Akan Datang

 Topik
“Bu, bagaimana kalau kita besok ngobol-ngobrol lagi tentang potensi atau
bakat yang ibu miliki?”

 Waktu
“Kita ngobrol- ngobrolnya jam berapa bu? Jam 11 siang bagaimana?”

 Tempat
“Bagaimana kalau di tempat biasa kita ngobrolnya bu?”

29
 STRATEGI PELAKSANAA TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Perubahan Proses Pikir : Waham Kebesaran

Hari : Selasa, Tgl : 10 – 09 – 2019
Pertemuan : Ke II (kedua)

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi:
klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor tapi sekarang berada di rsj sebagai
pasien gila katanya. klien mengatakan senang mengaji dan menyapu saat dirumah.
klien mengatakan mulai besok akan ikut menyapu dengan yang lainnya. ekspresi
wajah bersahabat, kontak mata ada, klien mau berbincang-bincang, klien kooperatif,
klien mau membuat jadwal kegiatan

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan proses pikir : Waham kebesaran

3. Tujuan Khusus (SP II)

a) Klien mampu memnuhi kebutuhan sehari-hari.
b) Klien mengerti kemampuan yang di miliki.
c) Klien mampu melakukan kemampuan yang dimiliki.

4. Tindakan Keperawatan
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
b) Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki.
c) Melatih kemampuan yang dimiliki.

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
 Salam Terapeutik
“Selamat siang bu…, ketemu saya lagi ya bu? Masih ingat saya?, gimana ibu
hari ini ada yang di keluh kan? Semalam tidurnya nyenyak bu? Makanya enak?
Di habiskan tidak?

 Evaluasi/Validasi
“Perasan ibu hari ini bagaimana?”

 Kontrak
“ Baiklah bu… sesuai dengan jadwal kita kemarin, hari ini kita akan`ngobrol
ngobrol lagi ya bu..? bagaimana kalau kita membicarakan tentang hal yang ibu
sukai selain mengaji? Berapa lama ibu? 10 menit ya?

30
2. Kerja
“ Ibu kemarin kita kan sudah membuat jadwal harian, kemarin ibu suka menyapu
rumah katanya? Sudah kita masukan jadwal harian bu? Coba saya lihat? Wah ibu
pandai sekali ya? Sekarang selain mengaji ibu suka apa yang ibu lakukan di rumah?
Jadi selaiin meyapu rumah ibu, ibupandai dalam hal apa lagi? Kalau begitu
bagaimana kalau kita sekarang berlatih dan ibu tunjukan kepada saya? Perasaan
ibu bagaimana setelah melakukanya? Kalau begitu bakat ibu yang satu ini bisa kita
masukan ke jadwal kegiatan harian ibu juga ya bu?

3. Terminasi
a) Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan iu setelah bercakap-cakap?”

b) Evaluasi Obyektif
“ Jadi bidang apa yang harus ibu sukai?”

c) Rencana Tindak Lanjut

“kalau begitu nanti sre setelah mandi ibu bisa mulai mengaji ya bu?”

d) Kotrak Yang Akan Datang

 Topik
“Bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi ibu dan cara
minum obat yang benar”

 Waktu
“Kira- Kira kita bertemu jam berapa besok ibu? Jam 11 siang ya?”

 Tempat
“kita ngobrol di tempat biasanya saja ya bu?”

31
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Perubahan proses pikir : waham kebesaran

Hari : Rabu, Tgl : 11 – 09 – 2019
Pertemuan : III (ketiga)

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi
Klien mengatakan saya masih ingat mbak betsy ya, tadi pagi saya sudah menyapu
mbak, saya senang sekali. Klien mengatakan saya senang dan pandai mengaji karena
setelah melakukannya membuat hati saya dingin. Klien mengatakan mau mengaji
setiap hari kalau boleh dan tidak mengganggu pasien lain dan mau memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian. Kontak mata ada, pandangan focus, pasien mau
tersenyum dan berjabat tangan, ekspresi wajah bersahabat, pembicaraan terarah,
pasien tidak bingung, pasien dapat melalukan kegiatan sehari-hari

2. Diagnosa Keperawatan

Perubahan proses pikir: Waham kebesaran

3. Tujuan Khusus (SP III)

1) Klien dapat melakukan jadwal kegiatan harian dengan baik

2) Klien mengetahui tenntang penggunaan obat secara teratur
3) Klien mau memasukkan minum obat teratur kedalam jadwal kegiatan harian

4. Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
3) Menganjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
 Salam terapeutik
“Selamat siang bu, bu ketemu saya lagi? Masih ingat saya? Iya, saya Gloria Betsy
Alfatina, Ibu bisa panggil saya Betsy ya? Saya bertugas hari ini jam 07.00 sampai
jam 13.00, tapi nanti sore saya kembali lagi”

 Evaluasi/Validasi
“Hari ini bagaimana perasaannya bu, semalam tidurnya enak, makannya gimana hari
ini mau makan tidak? Mau kan ya? Obatnya juga sudah diminum?”

32
  Kontrak
“baiklah sesuai janji kemarin, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol lagi ya bu?
Bagaimana kalau saya beri tahu ibu tentang manfaat minum obat, ibu mau? Selama
10 menit ya bu?”

2. Kerja
“Tadi obatnya sudah diminum apa belum, bu? Kalau sudah ibu tau tidak manfaat dari
minum obat tadi?perasaan ibu bagaimana setelah minum obat? Wah, kalau begitu
obatnya harus diminum setiap hari ya bu! Karena obat-obatan itu untuk membantu
pemulihan ibu, biar ibunya cepat sembuh, kalau tidak diminum bakalan lama disininya,
katanya ingin cepat pulangkan? Jadi obatnya tadi ada 2 jenis ya bu 1 sirup. Sirupnya
diminum pagi dan sore, siangnya tidak. Pilnya diminum pagi, siang, dan sore. Kalau
setelah minum obat ibu gliyeng-glieyeng dipakai istirahat saja ya? Minum obat ini biar
ibunyan cepat sembuh lo bu,kalau ibu berhenti minum obatnya nanti ibu gak sembuh-
sembuh jadi tambah lama disininya. Kalau begitu biar tidak lupa minum obatnya kita
masukkan dijadwal kegiatan harian bagaimana? Ibu saya juga mau lihat ibu sudah
melakukan sesuai jadwal hari ini?”

3. Terminasi
 Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan bu sekarang setelah kita berbincang-bincang?”

 Evaluasi objektif
“Jadi manfaat minum obat tadi apa?”

 Rencana tindak lanjut

“karena ibu sudah tau manfaat dari minum obat teratur mulai nanti siang jangan lupa
obatnya diminum ya bu?”

 Kontrak yang akan datang

1. Topik
“bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi, dan saya akan lihat kegiatan apa saja
yang sudah ibu lakukan?”
2. Waktu
“Besok kita ketemu lagi jam 11.00 ya bu, bagaimana?”
3. Tempat
“Bagaimana kalau ditempat biasa kita ngobrol?”

33
4.19. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. F Ruang : Perkutut RM No : 066839

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

09 – 09 – 2019 Perubahan SP I : pasien S:

proses pikir: 2. Melakukan BHSP
waham “Selamat pagi,bu saya perawat Betsy masih ingat
kebesaran dengan saya?”
“Bagaimana perasaan ibu hari ini?”
“sesuai janji kemarin kita akan ngobrol-ngobrol
ya bu?”
“kita ngobrolnya selama 10 menit disini
bagaimana?”
3. Membantu orientasi realita
“Menurut ibu, sekarang ibu dan saya sedang
berada dimana, bu?”
“baju yang ibu kenakan bagus sekali, tapi kok
sama dengan yang lain kenapa ya bu?”
4. Mengidentifikasi kebutuhan sehari-hari klien
“Ibu biasanya kalau di umah sukanya apa bu?”
“kalau disini bisa dilakukan juga?”
“Nanti saya akan membantu ibu, bagaimana
kalau kita buat jadwal kegiatan harian supaya
ibu bisa melakukannyasetiap hari, nanti setiap
- Klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor
tapi sekarang berada di RSJ sebagai pasien gila
katanya.
- Klien mengatakan sudah biasa menyapu saat
dirumah
- Klien mengatakan mulai besok akan ikut menyapu
dengan yang lainnya.
O
- Ekspresi wajah bersahabat
- Kontak mata ada
- Klien mau berbincang-bincang
- Klien kooperatif
- Klien mau membuat jadwal kegiatan
A
- Klien dapat melakukan BHSP
- Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
- Klien mampu berorientasi pada realita
P:
- (pasien)
1. Menerapkan atau memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan dan menjalankan jadwal kegiatan yang
sudah dibuat

34
 hari saya akan liaht dan mengeceknya,
bagaimana bu, ibu mau?”
10 – 09 – 2019 Perubahan SP II:
proses pikir: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan klen
waham “bu, kemarin kan kita sudah membuat jadwal
kebesaran kegiatan bagaimana kalau saya lihat dan saya
cek hari ini?”
2. Berdiskusi kemampuan yang di miliki klien
“kemarin ibu bilang, ibu senang menyapu
dirumah tadi pagi juga sudah dilakukan bukan?
Selain itu saat dirumah ibu pandai dalam hal
apa lagi?”
3. Melatih kemampuan yang dimiliki klien
“wah katanya ibu pandai mengaji
ternyata,bagaimana kalau sekarang kita berlatih -
dan ibu tunjukan kepada saya bakat ibu ini?”
“ternyata ibu benar-benar pandai mengaji ya?”
“pasti akan lebih baik lagi kalau setiap hari ibu -
melakukannya, bagaimana kalau kita masukkan A:
kedalam jadwal harian juga bu?”
35
- (perawat):
Melanjutkan SP II
1. Mengevaluasi jadwal harian
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
S:
- Klien mengatakan saya masih ingat mbak betsy ya,
tadi pagi saya sudah menyapu mbak, saya senang
sekali.
- Klien mengatakan saya senang dan pandai mengaji
karena setelah melakukannya membuat hati saya
dingin.
- Klien mengatakan mau mengaji setiap hari kalau
boleh dan tidak mengganggu pasien lain dan mau
memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
O:
- Kontak mata ada
- Pandangan fokus
- Pasien mau tersenyum dan berjabat tangan
Ekspresi wajah bersahabat
- Pembicaraan terarah
- Pasien tidak bingung
Pasien dapat melalukan kegiatan sehari-hari
- Klien mampu melakukan jadwal kegiatan dan
mampu memenuhi kebutuhannya.
- Klien mampu berdiskusi tentang kemampuan yang
dimiliki
- Klien dapat melatih kemampuan yang di miliki.
P:
- (perawat)

11 – 09 – 2019 Perubahan SP III:
proses pikir: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
waham “ibu bagaimana jadwal kegiatannya kemarin
kebesaran sudah dilakukan semua,boleh saya lihat?”
“wah bagus sekali ternyata ibu sangat rajinya?”
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
“ibu tadi sudah minumnya kan? Jadi obatnya ada
2 jenis ya bu yang satu sirup dan satunya
pil,tapil pilnya ada 3 macam lo bu”
“kalau sirupnya dimimun pagi dan sore
saja,sedang pilnya pagi siang dan sore”
“minumnya harus teratur lo ya bu, kalau setelah
minum obat ibunya pusing atau nggliyeng
dipakai isitarahat atau tidur saja ya bu karena
itu efek obatnya”
“minumobat ini biar ibu cepat sembuh, kalau
ibu gak mau minum obat atau berhenti minum
obat nanti ibu gak cepat sembuhnya jadi lama
disininya.”
36
Melanjutkan ke SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan.
(pasien)
1. Klien berlatih aktivitas sesuai dengan jadwal
kegiatan harian yang sudah dibuat.
S:
- Klien mengatakan saya sudah melalukakan yang di
tulis dijadwal mbak.
- Klien mengatakan iya mbak tadi saya sudah minum
obat biar cepat sembuh katanya,obatnya pil saja tadi
mbak yang sirup untuk nanti sore.
- Klien mengatakan kalau gak minum obat nanti gak
cepat sembuh,jadi gak bisa pulang.
- Klien mengatakan iya mbak dijadwalakan aja biar
saya tidak lupa.
O:
- Klien kooperatif
- Klien mau berbincang dan bercakap-cakap.
- Ekspresi wajah bersahabat
- Klien dapat menjawab pentingnya minum obat
teratur
- Klien dapat membedakan jenis obat dan kapan
meminumnya.
3. Mengajurkan memasukan kedalam jadwal
kegiatan secara teratur
“jangan lupa diminum yang teratur lo ya bu,biar
ibu cepat sembuh dan cepat pulang”
“bagaimana kalau kita masukkan kedalam
jadwal kegiatan harian ibu,biar tidak lupa dan
minumnya teratur’
A:
- Klien mampu melakukan kegiatan hariannya
dengan baik
- Klien mengetahui tentang penggunaan obat secara
teratur
- Klien mampu memasukkan minum obat teratur
kedalam jadwal kegiatan hariannya.

P:
- (perawat)
1. Menyiapkan dan melakukan SP keluarga jika ada
kunjungan keluarga klien
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

- (pasien)
1. Klien berlatih aktivitas sesuai jadwal kegiatan
hariannya.
2. Pasien minum obat secara teratur.

37