KASUS ASKEP 5 RUANGAN G1 OBGYN, DENGAN DIAGNOSA MIOMA UTERI

Ny. R I umur 50 tahun dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit dengan keluhan sakit
pada daerah perut, rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter klien diketahui menderita penyakit mioma uteri. Dan oleh
dokter disarankan untuk operasi. Setelah 2 hari dirawat di RS klien dilakukan operasi. setelah
1 jam selesai operasi klien mengeluh nyeri pada luka operasi, klien mengatakan nyeri hilang
timbul, nyeri dirasakan pada saat bergerak, skala nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, wajah klien Nampak meringis, Tampak adanya luka sayatan pada perut bagian
bawah. Klien juga mengatakan selama dirawat di RS klien belum pernah mandi, klien
menyikat gigi 1x/hari, kuku tampak panjang dan kotor, rambut tampak berantakan. Klien
mengatakan cemas dengan keadaannya, klien sering bertanya tentang penyakitnya. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan TTV : TD : 130/70 mmHg, SB : 36,8 OC, N :82 x/m, R : 20
x/m, BB : 70 Kg, TB : 160 cm. Ku : lemah, Tk : compos mentis. Pada pemeriksaan
laboratorium Hb :11,4 gr%.

Diagnosa keperawatan yang diangkat :

1. Nyeri akut
2. Defisit perawatan diri
3. Defisiensi pengetahuan
4. Resiko infeksi
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut  Pain level 1. Lakukan
 Pain control pengkajian nyeri
Kode : 00132  Comfort level secara
Setelah dilakukan komprehensif
Domain : (12) kenyamanan tindakan keperawatan termasuk lokasi,
1x 24 jam, masalah karakteristik,
Kelas : (1) kenyamanan fisik nyeri akut teratasi. durasi, frekuensi,
Dengan kriteria hasil : kualitas, dan faktor
Definisi : - Mampu mengontrol presipitasi
Pengalaman sensori dan nyeri (tahu penyebab
emosional yang tidak nyeri, mampu 2. Observasi tanda-
menyenangkan yang muncul menggunakan tehnik tanda vital
akibat kerusakan jaringan nonfarmakologi
yang actual atau potensial untuk mengurangi 3. Observasi reaksi
atau digambarkan dalam hal nyeri, mencari nonverbal dari
kerusakan sedemikian rupa. bantuan) ketidaknyamanan
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang 4. Ajarkan tehnik non
dengan farmakologi
menggunakan (relaksasi nafas
manajemen nyeri dalam dan tehnik
- Mampu mengenali distraksi)
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi 5. Kolaborasi
dan tanda nyeri) pemberian
- Menyatakan rasa analgetik
nyaman setelah nyeri
berkurang
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
2 Defisit perawatan diri mandi  Activity intolerance 1. Observasi
 Mobility : physical integritas kulit
Kode :00108 impaired klien
 Self care deficit
Domain : (4) aktivitas/istrahat hygiene 2. Observasi
 Sensory perception, pembersihan
Kelas : (5) perawatan diri auditory disturbed kuku klien
Setelah dilakukan
Definisi : tindakan keperawatan
Hambatan kemampuan untuk 1x 24 jam, masalah 3. Bantu klien
melakukan atau deficit perawatan diri dalam perawatan
menyelesaikan mandi/aktivitas mandi teratasi. Dengan diri mandi
perawatan diri untuk diri kriteria hasil :
sendiri - Klien mampu untuk 4. Fasilitasi
membersihkan tubuh menyikat gigi
secara mandiri dengan klien
atau tanpa bantuan
- Klien mampu untuk
merawat mulut dan gigi 5. Jelaskan
dengan menyikat gigi 2x pentingnya
sehari mandi pada klien
- Klien mampu
membersihkan dan
mengeringkan tubuh
- Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
3 Defisiensi pengetahuan  Knowledge : disease 1. Jelaskan tanda
process dan gejala yang
Kode : 00126  Knowledge : health biasa muncul
behavior
Domain : (5) persepsi/kognisi Setelah dilakukan 2. Jelaskan tentang
tindakan keperawatan proses penyakit
Kelas : (4) kognisi 1x 24 jam, diharapkan
defisiensi pengetahuan 3. Sediakan
Definisi : teratasi. Dengan kriteria informasi pada
Ketiadaan atau defisiensi hasil : klien tentang
informasi kognitif yang - Pasien dan keluarga kondisinya
berkaitan dengan topic menyatakan
tertentu. pemahaman tentang 4. Sediakan bagi
penyakit, kondisi, keluarga
prognosis, dan program informasi tentang
pengobatan kemajuan klien
- Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

4 Resiko infeksi  Immune status 1. Monitor tanda-

 Knowledge : tanda vital
Kode :00004 infection control
 Risk control 2. Ajarkan cara
Domain : (11) Setelah dilakukan mencuci tangan
keamanan/perlindungan tindakan keperawatan 6 langkah untuk
1x 24 jam, tidak terjadi menghindari
Kelas : (1) infeksi tanda-tanda infeksi. infeksi
Dengan kriteria hasil :
Definisi : - Klien bebas dari tanda 3. Ajarkan klien
Mengalami peningkatan resiko dan dan gejala infeksi dan keluarga
terserang organisme patogen - Mendeskripsikan proses tanda dan gejala
penularan penyakit, infeksi
factor yang
mempengaruhi 4. Tingkatkan
penularan serta intake nutrisi
penatalaksanaannya
- Menunjukkan 5. Cuci tangan
kemampuan untuk setiap sebelum
mencegah timbulnya dan sesudah
infeksi melakukan
- Jumlah leukosit dalam tindakan
batas normal keperawatan
- Menunjukkan perilaku
hidup sehat
HARI/TGL NO JAM IMPLEMENTASI
DX
14-12-2016 1 10.00 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi d/h nyeri
dirasakan didaerah perut
bawah, skala nyeri 6 (0-
10), nyeri timbul saat
beraktivitas, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, klien mengatakan
nyeri hilang timbul.
10.05 2. Mengobservasi tanda-
tanda vital d/h TD :
130/70 mmHg, N : 82
x/m, R: 20 x/m,SB : 36,8
O
C - Skala nyeri 6 (0-10)
10.10
3. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan d/h
klien mengatakan nyeri
didaerah perut bawah
sambil memegang daerah
yang nyeri
10.15 4. Mengajarkan tehnik non
farmakologi (relaksasi
nafas dalam dan tehnik
distraksi) d/h klien
melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam dam
nyeri klien berkurang
10.20 5. Mengkolaborasikan
pemberian analgesic d/h
klien diberikan obat oral
(asam mefenamat)
EVALUASI
14.00
s:
- Klien mengeluh nyeri
didaerah perut bagian
bawah
- Klien mengatakan
nyeri timbul saat
banyak bergerak
- Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- Klien mengatakan
nyeri hilang timbul
O:
- Wajah klien tampak
meringis
- TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 82 x/m,
R: 20x/m
SB : 36,8 OC
A : masalah nyeri akut
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor
presipitasi
2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Ajarkan tehnik non
farmakologi (relaksasi
nafas dalam dan tehnik
distraksi)
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
HARI/TGL NO JAM IMPLEMENTASI
DX
14-12-2016 2 10.25 1. Mengobservasi integritas
kulit klien d/h turgor kulit
klien jelek, selama di RS
klien belum mandi
10.30 2. Mengobservasi
pembersihan kuku klien
d/h kuku klien tampak
panjang dan kotor, klien
belum membersihkan
kukunya
10.35 3. Membantu klien dalam
perawatan diri mandi d/h
klien mengatakan belum
mandi
10.40
4. Memfasilitasi menyikat
gigi klien d/hperalatan
oral hygiene klien
disediakan disamping
pasien
10.45
5. Menjelaskan pentingnya
mandi pada klien d/h klien
mendengarkan dan
memahami apa yang
dijelaskan
EVALUASI
14.00
s:
klien mengatakan
selama di RS belum
pernah mandi
klien mengatakan
menyikat gigi 1x sehari
O:
- Turgor kulit jelek
- Klien tampak kusam
- Kuku tampak panjang
dan kotor
A : masalah defisit
perawatan diri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi integritas
kulit klien
2. Observasi pembersihan
kuku klien
3. Bantu klien dalam
perawatan diri mandi
4. Fasilitasi menyikat gigi
klien
5. Jelaskan pentingnya
mandi pada klien
HARI/TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
14-12-2016 3 10.50 1. Menjelaskan tanda dan 14.00
gejala yang biasa muncul s:
d/h klien mendengarkan - Klien mengatakan
tetapi kurang paham cemas dengan
10.55 2. Menjelaskan tentang penyakitnya
proses penyakit d/h klien O:
masih bingung dan tidak - Klien tampak bingung
mengetahui proses dengan penyakitnya
penyakit - Klien selalu bertanya
11.00 3. Menyediakan informasi tentang penyakitnya
pada klien tentang
kondisinya d/h A : masalah defisiensi
perkembengan kondisi pengetahuan belum teratasi
klien selalu diberitahu
11.05 P : lanjutkan intervensi
4. Menyediakan bagi
keluarga informasi tentang 1. Jelaskan tanda dan
kemajuan klien d/hkondisi gejala yang biasa
klien selalu diberitahu muncul
pada keluarga 2. Jelaskan tentang proses
penyakit
3. Sediakan informasi
pada klien tentang
kondisinya
4. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan klien
HARI/TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
14-12-2016 4 11.10 1. Memonitor tanda-tanda 14.00
vital d/h tidak ada tanda
dan gejala infeksi S:-
11.15 2. Mengajarkan cara
mencuci tangan 6 langkah O:
untuk menghindari infeksi - Tampak adanya luka
d/h klien sidah tau tapi sayatan diperut bagian
masih tertukar bawah
11.20 3. Mengajarkan klien dan - Luka tampak
keluarga tanda dan gejala kemerahan
infeksi d/h klien dan
keluarga paham A : masalah resiko infeksi
11.25 4. Meningkatkan intake belum teratasi
nutrisi d/h nafsu makan
klien baik, klien biasa P : lanjutkan intervensi
makan bubur, lauk, sayur, 1. Monitor tanda-tanda
dan buah pepaya vital
11.30
5. Mencuci tangan setiap 2. Ajarkan cara mencuci
sebelum dan sesudah tangan 6 langkah untuk
melakukan tindakan menghindari infeksi
keperawatan d/h perawat 3. Ajarkan klien dan
selalu mencuci tangan keluarga tanda dan
baik sebelum dan sesudah gejala infeksi
melakukan tindakan 4. Tingkatkan intake
nutrisi
5. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan