IMPLEMENTASI & EVALUASI
NAMA PASIEN : Tn.L…………………………………………..
RUANGAN : TERATAI(misal)……………………………….
HARI/TANGGAL : ……………………………………………
PENGKAJIAN
S-O-A-P
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan kesulitan susah bernafas
,ditandai dengan:
Subjektif:
 Tn. Laki-laki dengan keluhan
susah bernafas serta sulit
bernafas sejak satu hari yang
lalu
 Ia juga mengeluh batuk
berdahak sejak 1 minggu yg
lalu,badannya lemas
Objektif:
 Tn.laki-laki merasa gelisah
UMUR : 35 th…………………………………
NO. REG : …xxxxxxx…………………………………
HARI PERAWATAN KE: 1……………………………………
IMPLEMENTASI EVALUASI
(WAKTU & TINDAKAN)
FORMATIF (RESPON HASIL) SUMATIF (RESPON PERKEMBANGAN)
Waktu= Satu hari masuk Rs Jam = 13.30 WIB
Jam = 09.00-10.00 WIB
□ Mengkaji keluhan dan □ S =Pasien mengatakan sulit Subjektif :
riwayat sakit pernafasan bernafas ,masih □ Tn.L mengatakan bahwa
,jika ada batuk,sesak,serta sputum masih terasa berat saat
□ Mengukur suhu berwarna putih kental inspirasi paru terjadi,namun
tubuh,frekuensi nadi dan □ O = TD:90/70 mmHg sesak sudah berangsur
frekuensi nafas N:70x/menit berkurang
□ Menjauhkan pasien dari R : 20x/menit □ Keluarga mengatakan akan
udara yang banyak S : 36 ‘ C selalu menjaga kebersihan
mengandung debu/kotoran □ A = masalah teratasi udara di sekitar pasien
□ Memberikan air hangat sebagian □ Keluarga diharapkan rutin
untuk mengurangi □ P = tindakan yang memberikan air hangat agar
frekuensi batuk diteruskan: sekre berkurang
  Pasien sering batuk-batuk
 Sputum putih kental
 Frekuensi nafas 26x/m
 Telihat nafas cuping hidung
Analisis:
□ Status jalan nafas berada pada
level 2 gangguan berat.
Planning :
□ Jalankan prosedur pada NIC :
Breathing Treatment , yang
telah disusun.
Jam : 11.00-12.00 WIB
□ Menganjurkan kepada
pasien agar menarik nafas
dalam-dalam
□ Menanyakan kepada
keluarga pasien apakah
ada hal yg akhir-akhir
memicu sesak dan faktor
lain
□ Memberikan terapi
oksigen (8 ltr/jam)
□ Memantau TTV
□ Mengkaji fungsi
pernafasan
□ Mengajarkan kepada klien
untuk latihan batuk efektif
□ Mengukur suhu tubuh dan
frekuensi nadi serta nafas.
□ Mengkaji dan
memvalidasi keluhan
sesak dengan memberikan
1. Frekuensi nafas
terus dikaji Objektif :
2. Berikan terapi □ TD : 110/80 mmHg
oksigen □ Frekuensi nafas: 67x/m
3. Anjurkan pasien □ Suhu : 36,7 ‘ C
untuk batuk efektif □ Pasien sejauh ini sudah tidak
dan nafas dalam merasa gelisah lagi
4. Selalu pantau TTV Analisis :
□ Status Theroregulasi berada
pada level 3 yaitu gangguan
sedang.
Planning :
Lanjutkan NIC =Breathing
Treatment
□ Suhu tubuh 38 ‘C,Frekuensi
nafas : 70x/m.
□ Pasien telah menghabiskan
8 ltr/jam oksigen.
□ Pasien telah menghabiskan
 terapi oksigen secara 2 gelas air hangat.
maksimum. □ Nyeri sesak yang dirasakan
□ Memberikan anjuran agar pasien telah berkurang.
keluarga selalu menjaga
kebersihan udara disekitar
terutama dari
debu/kotoran.
□ Memantau TTV
□ Mengajarkan pasien untuk
selalu nafas dalam apabila
dirasa sesak.

Jam : 12.30- 13.00 WIB

□ Mengkaji keluhan sesak
pasien
□ Mengukur tekanan
darah,frekuensi nafas serta
frekuensi nadi.
□ Memberi tahu keluarga
agar menjauhi sumber
debu/kotoran
□ Mengatur jumlah oksigen
□ IVFD lancar dengan tetesan
30/menit
□ Pasien telah bebas gelisah
□ TD 110/80 mmHg,FN
70x/mnt, S : 36,7 ‘ C.
□ Obat yang diresepkan telah
diminum .
 yang dibutuhkan per jam
oleh pasien.
□ Melaksanakan kolaborasi
member obat oral
erphamol 1
tab,Dexamethason 1 tab
serta Ranitidine 1 tab.
□ Mengatur tetesan dan
kelancaran infuse pasien.