BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN : OLAHRAGA

DAERAH : BAGAN DATUK
R01
JANTINA : _______________ KUMPULAN UMUR: _______

Nama Pemain : __________________________________________________________________I

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : ___________________________________________________________________ gambar ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
___________________________________________________________________ 1 keping lekatkan di
sini
No. K/P : ________________________ No. Telefon (Rumah) : _______________________

Tarikh lahir :_________________________

Tingkatan / Tahun :_________________________ No. Daftar Sekolah : ________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03.01.2017 Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : __

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :_____________ No. KP : ___________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : : __________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain OLAHRAGA untuk pasukan __SK RUNGKUP_ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : RUBAIAH ADAWIAH BINTI TAHIR_______________________________ Telefon Sekolah : 06 6467688

Alamat Sekolah : SK RUNGKUP, 36200 SELEKOH PERAK.______________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN / JURULATIH DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Gimnastik MSSPK
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_________________________
Pengurus Pasukan / Jurulatih Setiausaha MSS Daerah
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :