PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TEMANGGUNG II

KECAMATAN TEMANGGUNG
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS ) TEMANGGUNG
KABUPATEN TEMANGGUNG

Nomor: 007/ IX/ …. / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SULASMI, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Temanggung II
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 2 Temanggung
II selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ..............................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Temanggung
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Temanggung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Temanggung Kabupaten
Temanggung, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan– ketentuan yang diatur dalam pasal–pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Temanggung, 24 September 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Temanggung Kepala SDN 2 Temanggung II

…………………………… SULASMI, S.Pd.

NIP 19640219 198508 2 003
 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TEMANGGUNG II
KECAMATAN TEMANGGUNG
DENGAN
PMI (PALANG MERAH INDONESIA) TEMANGGUNG
KABUPATEN TEMANGGUNG

Nomor: 421.2/ 320/ IX/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SULASMI, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Temanggung II
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 2 Temanggung
II selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ir. BAMBANG DEWANTORO

Jabatan : Ketua PMI Kabupaten Temanggung
Unit Kerja : PMI Kabupaten Temanggung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Temanggung Kabupaten
Temanggung, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan– ketentuan yang diatur dalam pasal–pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan/ sosial diberikan oleh Pihak Kedua kepada warga sekolahdi sekolah
yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
c. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan/ Sosial.
 d. Kriteria warga sekolah yang dilayani adalah warga sekolah baik siswa, guru,
maupun karyawan yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah
tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebaga
berikut :
a. Pemberian fasilitas pengecekan golongan darah.
b. Pemberian fasilitas kartu golongan darah.
c. Pemberian kantong darah bagi warga sekolah yang dinyatakan sakit/ dalam
keadaan membutuhkan bantuan donor darah.
d. Pemberian bantuan droping air kepada warga sekolah yang daerah tempat
tinggalnya mengalami kekeringan/ membutuhkan bantuan air bersih.
e. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah pendidik dan tenaga
kependidikan sekolah setiap awal tahun ajaran baru.
c. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
e. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
f. Menyiapkan surat permohonan bantuan droping air jika ada daerah tempat tinggal
warga sekolah pada tahun berjalan mengalami kekeringan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di PMI sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
 PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Temanggung, 24 September 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama
Ketua PMI Kabupaten Temanggung Kepala SDN 2 Temanggung II

Ir. BAMBANG DEWANTORO SULASMI, S.Pd.

NIP 19640219 198508 2 003
 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TEMANGGUNG II
KECAMATAN TEMANGGUNG
DENGAN
BPBD (BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH) TEMANGGUNG
KABUPATEN TEMANGGUNG

Nomor: 421.2/ 321/IX/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SULASMI, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Temanggung II
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 2 Temanggung
II selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GITHO WALNGADI, S.Sos

Jabatan : Plt. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Temanggung
Unit Kerja : BPBD Kabupaten Temanggung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Temanggung Kabupaten
Temanggung, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan– ketentuan yang diatur dalam pasal–pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan sosial diberikan oleh Pihak Kedua kepada warga sekolah di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
e. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Sosial.
 f. Kriteria warga sekolah yang dilayani adalah warga sekolah baik siswa, guru,
maupun karyawan yang pada saat pelayanan sosial terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Sosial yang diberikan oleh Pihak Kedua sebagaimana funsgi dari BPBD itu
adalah sebagai berikut :
a. Fungsi Koordinasi
b. Fungsi Komando
c. Fungsi Pengendalian : mengendalikan penggunaan teknologi yang secara tiba-tiba/
berangsur menjadi sumber ancaman bahaya bencana, penguasaan dan pengelolaan
sumber daya alam yang berpotensi bahaya, serta penyaluran bantuan yang
diperuntukkan untuk penanggulangan bencana, dalam hal ini yang dimaksud
seperti ”Pemberian bantuan droping air kepada warga sekolah yang daerah
tempat tinggalnya mengalami kekeringan/ membutuhkan bantuan air bersih”.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data lengkap siswa didik dari nama, nama orang
tua, alamat dan jumlah siswa didik setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan dan mengirimkan data nama, alamat dan jumlah pendidik dan tenaga
kependidikan sekolah setiap awal tahun ajaran baru.
c. Menyiapkan surat permohonan bantuan droping air jika ada daerah tempat tinggal
warga sekolah pada tahun berjalan mengalami kekeringan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan sosial dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan sarana dan prasarana yang
tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal–hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Temanggung, 24 September 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama
Plt. Kepala Pelaksana Kepala SDN 2 Temanggung II
BPBD Kab. Temanggung

GITHO WALNGADI, S.Sos SULASMI, S.Pd.

NIP 19630225 199303 1 005 NIP 19640219 198508 2 003