FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Berti Anjarwati

NIM : 2016.C.08a.0740
Ruang Praktek : Ruang Hemodialisa (HD)
Tanggal Praktek : 23-28 September 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 24 September 2019 / 10:30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Panenga Raya No 66
Tgl MRS : 24 September 2019
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan, “ kepala pusing, dan kaki saya bengkak”.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. R mengatakan bahwa sudah 2 minggu lebih menjalani terapi
hemodialisa sejak minggu kemarin dan mendapat jadwal 1 kali
seminggu yaitu hari Selasa pagi. Pada tanggal 24 September 2019,
Ny. R diantar oleh keluarganya untuk menjalani hemodialisis rutin
 sesuai jadwalnya. Pada saat datang, Ny. R mengatakan tangan dan
kakinya bengkak. Ny. R tidak mengalami penurunan BB selama
menjalani terapi hemodialisa, BB Ny. R 50 Kg.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Ny. R mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit Hipertensi,
dan CKD sejak 1 tahun yang lalu, dan klien mempunyai riwayat
operasi batu ginjal pada tahun 2014.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. R mengatakan bahwa dalam keluarganya ada yang memiliki
riwayat Hipertensi. Ny. N juga mengatakan bahwa dalam keluarganya
tidak ada yang menderita Gagal Ginjal Kronik.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Keluarga

: Satu Rumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Klien tampak lemah, kesadaran composmenthis, klien berbaring
dengan posisi semi fowler, penampilan rapi. dan tersambung dengan
selang AVBL dan terhubung ke dialiser dengan penggunaan heparin
reguler 5000 iu (3000 iu sirkulasi dan 2000 iu bolus).
2. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, wajah tidak
tampak bengkak, keadaan kulit kepala tampak bersih, tidak ada
skuama, rambut klien berwarna hitam, keadaan rambut tampak kering
dan tidak mengkilat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, sklera berwarna putih, kornea bening, tidak
ada edema palpebra, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pupil
isokor, konjungtiva tampak berwarna merah muda.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
4. Leher
Tidak ada pembesaran pada vena jugularis sinsitra dan dekstra, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening (limfe), tidak ada massa, dan
mobilitas leher bebas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
5. Paru
Bentuk dada klien tampak simetris, tipe pernapasan klien yaitu
menggunakan dada dan perut, suara nafas vesukuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan, tidak tampak adanya cuping hidung.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
6. Abdomen
Tidak terdapat asites atau pembengkakan di abdomen.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
7. Ekstremitas
Pada ekstrimitas bawah bagian dextra dan sinistra terdapat edema.
Pitting oedem derajat 2 kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik.
Pergerakan sendi bebas.
Masalah Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan.
8. Integument
Klien mengatkan kulitnya terasa gatal. Kulit tampak kering, Suhu
kulit teraba hangat, warna kulit kemerahan, turgor kurang baik.
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit.

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Pola Makan / Minum
Ny. R mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari (nasi,
sayur, lauk dan buah) tidak ada gangguan pada pola makannya
seperti kesukaran menelan dan pola minum ±1500 cc/hari. BB klien
pre HD yaitu 50 kg dan tidak mengalami perubahan selama
hemoadialisis terakhir.
Masalah Keperawatan: Kelebihan Volume Cairan.
- Pola Istirahat
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahatnya. Klien
mengatakan pola tidurnya pada malam hari 7-8 jam dan pada siang
hari 2-3 jam.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
- Pola Aktivitas
Klien mengatakan bahwa masih dapat beraktivitas seperti biasa,
kadang bisa merasa mudah lelah bila banyak melakukan aktivitas.
Klien mampu merawat diri sendiri secara penuh hanya saja
membutuhkan bantuan untuk aktivitas yang berat.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 - Pola Eliminasi Uri / Bowel
Frekuensi BAK tidak tentu dan hanya sedikit-sedikit saja, bila
diakumulasikan ± 240cc/hari. Frekuensi BAB 1 x/hari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
- Personal Hygiene
Klien mampu melaksanakan personal hygiene secara mandiri.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Tanda – Tanda Vital Pre HD :

a. Suhu /T : 37,0ºC
b. Nadi /HR : 80 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 22 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 141/90 mmHg
e. BB Pre HD : 50 Kg

Setting Mesin
f. UF Goal : 0.50 l
g. UF Rate : 0.16
h. Time : 4 jam

D. INTRA HD
1. Suhu /T : 37,0ºC
2. Nadi /HR : 84 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 20 x/mnt
4. Tekanan Darah /BP : 139/100 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada keluhan
6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : Soto
Jumlah : ±10 sendok
b. Jenis minuman : Air putih
Jumlah : ± 200 cc
 Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

Pasien Mesin Paraf

Setting Mesin
Jam TD N Resp QB UFG UFR Petugas
07:20 159/110 80 22 200 0.50 0.16 Time : 4 jam
WIB
09:45 180/100 84 20 200 0.50 0.16 Heparin :
3000 IU
WIB
sirkulasi dan
2000 IU bolus
11:30 178/99 80 21 200 0.50 0.16
WIB

E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien tampak tenang dan rileks, tampak lemah, akral teraba hangat.

2. Tanda – tanda Vital

a. Suhu / T : 37,0ºC
b. Nadi/HR : 79 x/mnt
c. Pernapasan : 21 x/mnt
d. Tekanan Darah : 180/85 mmHg
e. BB Post HD : 69 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3000 ml

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Pada saat terapi hemodialisi klien diberikan obat Hemapoe dari ruang
hemodialisa.
2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Makanan yang dianjurkan yaitu makanan yang rendah garam/natrium,
rendah kalium, meningkatkan asupan protein. Jumlah dapat
dikonsultasikan dengan ahli gizi.
3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :
Rencana HD selanjutnya yaitu pada hari Selasa pagi tanggal 1
September 2019.
4. Catatan lain :
Tidak ada

Data Penunjang
Tangga 23 September 2019
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan

Ureum 253 mg/dL 21 – 53

Creatinin 8.00 mg/dL 0,17 – 1,5

Palangka Raya, 24 September 2019

Mahasiswa,

Berti Anjarwati
NIM : 2016.C.08a.0740
 ANALISA DATA

Data Subyektifdan Data Kemungkinan

Masalah
Obyektif Penyebab
DS : Klien mengatakan Angiotensin II Kelebihan Volume
kakinya bengkak dan metrangsang korteks Cairan
membesar. adrenal untuk
DO : mengeluarkan aldosterone
 Terdapat edema pada
ekstremitas bawah Aldosterone
bagian dextra dan meningkatkan retensi
sinistra. natrium dan air
 Pitting edema berada
pada derajat 2 dengan
Volume interstisil
kedalaman 3 mm dan
meningkat
waktu kembali 5 detik.
 BB pre HD : 50 kg
 Minuman : ±1500 Edema
cc/hari.
 BAK : Sedikit, tidak
menentu.

DS : Klien mengatakan Gagal Ginjal Kronik Gangguan Integritas

kulitnya terasan gatal dan Kulit
warna kemerahan. Sekresi protein terganggu
DO :
 Kien tampak Sindrom uremia
menggaruk-garuk
bahunya. Perpostemia
 Kulit tampak kering.
 Kulit klien mengalami Pruritus
kemerahan dan
terkelupas karena
digaruk
 PRIORITAS MASALAH

1. Kelebihan volume cairan b.d. volume intertisil meningkat d.d, klien

mengalami edema pada bagian kaki. Ekstremitas bawah bagian dextra dan
sinistra tampak edema, edema 2 kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik.

2. Gangguan integritas kulit b.d penurunan turgor kulit d.d klien tampak
menggaruk kulitnya, kulit tampak kering dan mengelupas pada bagian bahu,
kulit klien mengalami kemerahan dan terkelupas karena digaruk.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

Ruang Rawat : HD

DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang BB klien post HD. 1. Mengetahui berat badan klien
b.d. volume intertisil keperawatanselama ± 1 x 4 jam 2. Observasi intake output dan untuk mengetahui
diharapkan kelebihan volume klien terjadinya penumpukan
meningkat d.d, klien
cairan teratasi dengan kriteria 3. Observasi adanya oedem cairan dalam tubuh.
mengalami edema pada hasil: pada ekstermitas atas dan 2. Mengetahui seberapa besar
bagian kaki. Ekstremitas - Oedem berkurang (derajat I bawah. keseimbangan intake dan
dengan kedalaman 1 – 3 mm) 4. Observasi tekanan darah. output klien. Kelebihan
bawah bagian dextra dan
5. Anjurkan pada klien untuk volume cairan salah satu
sinistra tampak edema, mematuhi diet yang sudah penyebab karena
edema 2 kedalaman 3 mm ditentukan, seperti ketidakseimbangan intake
membatasi minum klien. dan output.
dan waktu kembali 5
6. Jelaskan kepada klien 3. Adanya oedem merupakan
detik. tentang diet tanpa garam kelebihan volume cairan (air
dan diet rendah protein dannatrium) dalam ruang
tinggi kalori. ekstraseluler.
7. Kolaborasi dengan dokter 4. Salah satu cara untuk
untuk program HD. mengetahui peningkatan
jumlah cairan yang dapat
 diketahui dengan
meningkatnya beban kerja
jantung akibat peningkatan
TD.
5. Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih.
6. Natrium meningkatkan retensi
cairan dan meningkatkan
volume plasma. Diet rendah
protein untuk menurunkan
insufisiensi ginja dan retensi
nitrogen yang akan
meningkatkan BUN (Blood
Urea Nitrogen). Diet tinggi
kalori untuk cadangan energi
dan mengurangi katabolisme
protein.
7. Membuang bahan sisa yang
bersifat racun di dalam tubuh.
Nama Klien : Ny. R
Ruang Rawat : HD

DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji terhadap kekeringan 1. Perubahan mungkin
b.d penurunan turgor kulit perawatan 1x4 jam diharapkan kulit, pruiritis, ekskoriasi disebabkan oleh penurunan
kerusakan integritas kulit tidak dan infeksi. aktivitas, kelenjar keringat
d.d klien tampak
terjadi dengan Kriteria Hasil : 2. Kaji terhadap adanya atau pengumpulan kalium
menggaruk kulitnya, kulit 1. Kulit tidak kering dan petekie dan purpura. dan fosfat pada lapisan
tampak kering dan terkelupas. 3. Anjurkan pasien agar kutaneus.
2. Kemerahan berkurang. memakai lotion kulit. 2. Perdarahan yang abnormal
mengelupas pada bagian
3. Kulit pasien tidak gatal- 4. Gunting kuku dan sering dihubungkan dengan
bahu, kulit klien gatal pertahankan kuku agar tetap penurunan jumlah dan fungsi
mengalami kemerahan dan pendek serta bersih. plateet akibat uremia.
5. Anjurkan dalam pemberian 3. Menjaga kulit agar tetap
terkelupas karena digaruk.
pelembab / body lotion. lembab dan mengurangi
6. Kolaborasi dalam pemberian kekurangan pada kulit.
anti pruritus. 4. Kuku panjang menyebabkan
luka pada area kulit saat
terjadi pruritus.
5. Agar kulit lembab dan tidak
kering.
Mengurangi stimulus gatal
pada kulit.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TandaTangan dan
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jam
Selasa, 24 1. Menimbang BB klien post HD. S : Klien mengatakan kakinya masih bengkak.
September 2. Mengobservasi tekanan darah. O:
2019 3. Mengobservasi adanya oedem pada  TTV Post HD
ekstermitas atas danb awah. Suhu / T : 37,0ºC
DX 1 4. Menganjurkan pada klien untuk mematuhi diet Nadi/HR : 80x/mnt
11:30 WIB yang sudah ditentukan, seperti membatasi Pernapasan : 21 x/mnt
minum klien. Tekanan Darah : 178/99 mmHg
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk program  BB Post HD : 50 kg Berti Anjarwati
HD.  Jumlah cairan yang dikeluarkan: 3000
Time : 4 jam ml
UF Goal : 0.50 L  Edema berada pada derajat 2 dengan
UF Rate : 0.16 L/h kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5
QB : 200 ml/menit detik.
 Klien tampak rileks
A:Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Anjurkan pada klien untuk mematuhi
diet yang sudah ditentukan, seperti
membatasi minumk lien.
2. Anjurkan klien untuk sering melakukan
hemodialisa sesuai jadwal yang
ditentukan
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
program HD.
 TandaTangan dan
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jam
Selasa, 24 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit, pruiritis, S : Pasien mengatakan gatalnya sedikit
September ekskoriasi dan infeksi. berkurang.
2019 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan O :
purpura. - Turgor kulit tidak elastis.
DX 2 3. Menganjurkan pasien agar memakai lotion - Kulit tampak kering.
11:30 WIB kulit. A : Masalah teratasi sebagian. Berti Anjarwati
4. Menggunting kuku dan pertahankan kuku P : Pertahankan intervensi.
agar tetap pendek serta bersih. 1. Anjurkan pasien agar memakai lotion
5. Menganjurkan dalam pemberian pelembab / kulit.
body lotion. 2. Menganjurkan dalam pemberian
pelembab / body lotion.
6. Berkolaborasi dalam pemberian anti pruritus.