FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA ORANG DENGAN MASALAH KEJIWAAN (PSIKOSOSIAL)

INFORMASI UMUM
1. Inisial klien : Tn.G
2. Usia : 23 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku : Dayak
5. Bahasa dominan : Dayak
6. Status perkawinan : Belum menikah
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat : jl. Bondang
9. Tanggal pengkajian : 30 Juni 2021
10. Diagnosa medis :
11. Riwayat alergi : Tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat

KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan malu untuk berinteraksi dengan orang lain

PENAMPILAN UMUM
a. Fisik
1. Berat badan : 60 kg
2. Tinggi Badan : 160 cm
3. Tanda- Tanda Vital : TD= 130/90 mmHg, Nadi=90x/menit, Suhu=36,7
4. Riwayat Pengobatan Fisik : Klien tidak memiliki riwayat pengobatan
fisik seperti post op dll.
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Jika Ada) :

Masalah Keperawatan Fisik :

b. Psikososial
Tingkat Ansietas (Hamilton Anxiety Rating Scale) :
Ringan (√)
Masalah Keperawatan:
c. Genogram (Tiga Generasi) :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: G. Keturunan
: G. Pernikahan
: Klien

1. Tipe Keluarga :
Nuclear Family (√) Extended Family ( ) Diad Family ( ) Single Parent ( )
2. Pengambil Keputusan
Kepala Keluarga ( ) Orang Tua ( ) Istri ( ) Bersama- sama (√)
3. Hubungan klien dengan kepala keluarga
Kepala Keluarga ( ) Orang Tua ( ) Istri ( ) Anak (√) Lain- lain...............
4. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga :
Jelaskan: Klien menghabiskan waktu bersama keluarga dengan kegiatan seperti
berkumpul, menonton dan melakukan aktivitas kegiatan dirumah.
Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan: Klien jarang berkumpul dilingkungan masyarakat karena merasa malu
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : Menarik diri

RIWAYAT SOSIAL
a. Pola Sosial
1. Teman/Orang dekat
Klien memiliki satu teman dekatnya
 2. Peran serta dalam kelompok
Klien jarang ikut serta dalam kegiatan kelompok seperti hal kegiatan
lingkungan masyarakat
3. Hambatan dalam berhubungan orang lain
Klien malas berinterasi dengan orang lain
b. Obat- Obatan yang dikonsumsi
Klien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : Menarik diri

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : klien menggunakan pakaian rapi dan sesuai seperti biasanya
Masalah Keperawatan : -

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis √ Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : klien berbicara dengan lambat
Masalah Keperawatan : -

3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebih
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

5. Afek
Datar Tumpul Labil √ Tidak Labil
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : Klien berinteraksi dengan kooperaktif
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu
Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan terhadap persepsi
Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Persevarasi
Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan terhadap proses pikir
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan terhadap isi pikir
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : klien masih mampu menggunkan ingatannya dan tidak mengalami
gangguan
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
Berhitung
sederhana
Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dan tidak mengalami gangguan
Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan Penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : klien mengalami gangguan dalam menilai sesuatu misalnya mudah
curiga
Masalah Keperawatan : -

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
 dirinya
Jelaskan : klien tidak memiliki masalah dalam daya tilik diri
Masalah Keperawatan : -

ANALISA DATA
No Data Subjektif dan Data Objektif Masalah
Keperawatan
1. DS: Harga diri Rendah
Klien mengatakan malu untuk
berinteraksi dengan orang lain
DO:
- Klien tampak mengkritik diri sendiri
- Klien mengungkapkan perasaan
malu terhadap diri sendiri
- Klien mengungkapkan rasa bersalah
terhadap sesuatu/ seseorang
 RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan khusus Kriteria Intervensi
1. Klien dapat membina Klien dapat menunjukan ekspresi - Bina hubungan saling percaya
hubungan saling wajah bersahabat, menunjukan rasa dengan menggunakan prinsip
percaya dengan senang, ada kontak mata, mau komunikasi terapeutik, yaitu sapa
perawat berjabat tangan, mau menyebutkan klien dengan ramah baik verbal
nama, mau menjawab salam, klien maupun non verbal, perkenalkan
mau duduk berdampingan diri dengan sopan, tanyakan nama
dengan perawat, mau mengutarakan lengkap dan nama panggilan yang
masalah yang dihadapi disukai klien, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati
janji, tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya, beri
perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
2. Klien dapat Klien dapat mengidentifikasi - Diskusikan dengan klien tentang :
mengidentifikasi aspek kemampuan dan aspek positif yang aspek positif yang dimiliki klien,
positif dan kemampuan dimiliki yaitu : aspek positif dan keluarga, lingkungan, kemampuan
yang dimiliki kemampuan yang dimiliki klien, yang dimiliki klien. Bersama klien
aspek positif keluarga, aspek positif buat daftar tentang : aspek positif
lingkungan klien. klien, keluarga, lingkungan,
kemampuan yang dimiliki klien.
Beri pujian yang realistis,
hindarkan memberi penilaian
negatif
3. Klien dapat menilai Klien menyebutkan kemampuan - Diskusikan dengan klien
kemampuan yang yang dapat dilaksanakan. kemampuan yang dapat
dimiliki untuk dilaksanakan, diskusikan
dilaksanakan kemampuan yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya.

4. Klien dapat Klien membuat rencana kegiatan - Rencanakan bersama klien

merencanakan kegiatan harian. aktivitas yang dapat dilakukan
sesuai dengan
setiap hari sesuai kemampuan
kemampuan yang
 dimiliki klien, meliputi : kegiatan mandiri,
kegiatan dengan bantuan keluarga,
tingkatkan kegiatan sesuai kondisi
klien, beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang dapat klien lakukan.
5. Klien dapat melakukan Klien melakukan - Anjurkan klien untuk melaksanakan
kegiatan sesuai dengan kegiatan sesuai kegiatan yang telah direncanakan,
rencana yang dibuat jadual yang dibuat
pantau kegiatan yang dilaksanakan
klien, beri pujian atas usaha yang
dilakukan klien, diskusikan
kemungkinan pelaksanaan kegiatan
setelah pulang.
6. Klien dapat Klien memanfaatkan sistem - Beri pendidikan kesehatan pada
memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga keluarga tentang cara merawat
pendukung yang ada
klien dengan harga diri rendah,
bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien di rawat,
bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

Keperawatan
1. Harga Diri Rendah - Bina hubungan saling percaya dengan S:
Situsional mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik
Klien mengatakan masih malu untuk bertemu dengan
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki klien.Setiap bertemu klien hindarkan orang lain
dari memberi nilai negatif. Utamakan memberi O:
pujian yang realistik.
- Diskusikan dengan klien kemampuan yang - Klien tampak mengkritik diri sendiri
masih dapat digunakan selama sakit. Diskusikan
kemampuan yang dapat dilanjutkan - Klien mengungkapkan perasaan malu terhadap diri
penggunaan. sendiri
- Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan - Klien mengungkapkan rasa bersalah terhadap
sesuatu/ seseorang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan SP 1