JOURNAL READING

“ ON-VIRAL MICROBIAL KERATITIS IN ADULTS: CLINICAL AND

LABORATORY ASPECTS
”

Pembimbing :

dr. Reti Sugiarti Sp.M

Disusun Oleh :

Jermansyah DD Khairari

2018790063

DEPARTEMEN MATA

KEPANITERAAN KLINIK RSUD BANJAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
Non-viral microbial keratitis in adults: clinical and laboratory
aspects
Eunice Stella Jardim Cury∗, Marilene Rodrigues Chang, Elenir Rose Jardim Cury Pontes

PENDAHULUAN
Microbial Keratitis merupakan penyakit infeksi kornea yang di kaitkan dengan potensi penurunan
pengelihatan dan kebutaan. Ini adalah salah satu indikasi utama untuk transplantasi kornea di Brasil dan
di seluruh dunia. Meluasnya penggunaan lensa kontak, penyakit pada permukaan kornea, trauma, dan
operasi mata merupakan resiko major yang dapat meningkatkan kejadian keratitis. Komplikasi yang
terkait dengan pemakaian lensa kontak telah diamati di seluruh dunia, dengan insiden tertinggi terjadi
di negara-negara maju dan populasi status sosial ekonomi yang lebih tinggi.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa etiologi microbial keratitis dikaitkan dengan wilayah
geografis, aktivitas ekonomi, dan perbedaan iklim. Dengan demikian, diyakini bahwa epidemiologi dari
suatu daerah, dikombinasikan dengan kecurigaan klinis, dapat memandu terapi empiris. misalnya,
trauma mata yang disebabkan oleh bahan tumbuhan telah dianggap bertanggung jawab atas terjadinya
keratitis, khususnya di negara-negara berpenghasilan rendah dan daerah-daerah yang memiliki ekonomi
pertanian.
Karena agresivitas berbagai agen etiologi, diagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk
mencegah komplikasi-komplikasi seperti endophthalmitis, transplantasi kornea, dan hilangnya
penglihatan. Meskipun tidak selalu tersedia, penggunaan tes laboratorium memainkan peran penting
dalam kasus keratitis mikroba ketika membantu dokter mata dalam menentukan pendekatan terapeutik
yang optimal.
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan pasien dengan dan tanpa keratitis non-viral
microrobrobial dalam kaitannya dengan variabel sosiodemografi, aspek klinis, dan etiologi.
METODE
Ini adalah studi kasus-kontrol yang dilakukan di sebuah Departemen mata di kota Campo Grande,
negara bagian Mato Grosso do Sul, Brasil, yang menyediakan layanan kepada pasien dari ibukota dan
dari pedesaan. Pasien yang berusia di atas 18 tahun yang dicurigai dengan infeksi mata, yang datang
pada tahun 2008 sampai 2013, yang dilakukan pemeriksaan biomikroskopi dan pengumpulan material
biologic untuk pemeriksaan laboratorium, dimasukkan dalam penelitian ini.
Para pasien dibagi menjadi dua kelompok: kasus - pasien dengan manifestasi klinis dan diagnosis
keratitis, dibuktikan dengan adanya defek epitel dan epithelial atau stromal infiltration yang dibuktikan
dalam biomikroskopi; dan controls - pasien dengan penyakit mata yang tanpa keratitis, yaitu pasien
dengan dugaan konjungtivitis, infeksi Chlamydia trachomatis, endophthalmitis, blepharitis,
dacryocystitis, dan penyakit lain yang tidak terdapat pada kornea.
Variabel penelitian adalah sebagai berikut: jenis kelamin, usia, pekerjaan, adanya komorbiditas,
pemakaian lensa kontak, operasi sebelumnya, trauma mata, cedera mata yang terjadi bersamaan, gejala,
tanda-tanda klinis, spesimen klinis yang dikirim untuk pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan
mikrobiologis, sebelum dan sesudah perawatan setelah identifikasi mikroorganisme, dan perkembangan
klinis. Analisis mikrobiologis, kultur untuk bakteri, jamur, dan Acanthamoeba di masukan dalam
penelitian.
Pengikisan kornea diperoleh dengan pisau steril dan disepuh langsung ke media kultur yang berbeda,
yaitu agar Sabouraud, sheep blood agar 5%, dan thioglycolate broth. Agar darah di inkubasi pada suhu
35◦C dalam 24-36 jam dan untuk agar Sabouraud di inkubasi pada suhu 25o C selama 1 bulan.
Spesimen okular lainnya diperoleh dengan aplikator kapas dan diunggulkan ke brain-heart infusion
broth (BHI), chocolate agar dan sheep blood agar 5% atau sesuai permintaan dokter spesialis. chocolate
agar dan blood agar berlebih mengalami inkubasi pada 35◦C untuk jangka waktu 24-36 jam, dan
kemudian pada 25◦C hingga lebih dari beberapa minggu.
Kornea di letakan di slide glass mikroskop. Kornea harus di fixasi dalam nyala api untuk kemudian
diwarnai dengan pewarnaan Gram, atau sebelumnya kornea harus di fixasi dalam metanol, untuk
pewarnaan May Grünwald – Giemsa. direkomendasikan bahwa satu slide awalnya diwarnai dengan
Gram dan kemudian diamati secara mikroskopis, disebabkan oleh sejumlah kecil bahan yang diperoleh
selama pengumpulan. Pengamat dengan jenis sampel ini dapat memvisualisasikan bakteri, ragi, jamur
filamentous, Acanthamoeba, dan adanya small ovalspore microsporidia. Pewarnaan Gram adalah yang
pertama kali dilakukan dan diamati untuk semua spesimen.
Dengan slide kedua menampilkan sampel potongan kornea, peneliti dapat memilih salah satu zat warna
atau metode yang lebih tepat, seperti yang dipandu oleh pengamatan pertama, seperti May Grünwald-
Giemsa, pewarnaan Ziehl-Neelsen yang dimodifikasi, mikroskop elektron , dan lain-lain.
Untuk menilai kemungkinan hubungan antara variabel penelitian, uji chi-square atau uji Fisher
digunakan pada tingkat signifikansi 5%. Untuk memperkirakan odds ratio (OR), masing-masing
disesuaikan dengan interval kepercayaan 95%. Program yang digunakan adalah: EPI INFO version 7
(Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Atlanta, GA, USA) dan BioEstat 5.3 (Mamirauá
Society, Belém, Pará, Brazil).
Penelitian ini telah disetujui oleh kementrian kesehatan Brazil
HASIL
Enam puluh empat pasien dengan keratitis (kasus) dan 47 tanpa keratitis (kontrol) di analisis. Data
dalam Tabel 1 menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara kejadian keratitis dan variabel berikut:
jenis kelamin, usia, adanya komorbiditas, operasi mata sebelumnya (hingga 3 tahun sebelum
penelitian), trauma, atau aspek klinis yang bersamaan (glaucoma, neoplasia okular, blepharitis,
lagophthalmos, entropion, cedera konjungtiva, dan infeksi pasca bedah). Sebaliknya, ada hubungan
antara kejadian keratitis dan aktivitas pekerjaan terkait pertanian dan peternakan, trauma sebelumnya,
dan penggunaan lensa kontak. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
proporsi pasien yang menunjukkan pemakaian lensa yang tidak tepat dan perawatan dalam kelompok
dengan dan tanpa keratitis. (tabel 1)
Pada 64 pasien dengan keratitis, gejala yang paling sering dilaporkan adalah nyeri (n = 47; 73,4%) dan
fotofobia (n = 27; 42,2%). Di antara 47 pasien tanpa keratitis, keluhan utama adalah terbakar (n = 17;
36,2%), kemerahan konjungtif (n = 15; 31,9%), dan sensasi pasir atau benda asing di mata (n = 13;
27,7%).
Spesimen klinis utama yang dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologis diperoleh dengan pengikisan
kornea (n = 47; 73,4%) dan melalui lensa kontak (n = 14; 21,9%), sedangkan pada pasien tanpa
diagnosis keratitis (n = 47), conjunctival discharge (n = 36; 76,6%) dan pengikisan tarsal–conjunctival
(n = 10; 21,3%) adalah metode yang paling sering digunaktataan.
Pada pasien dengan keratitis bakteri, infeksi bakteri terutama disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa.
Tidak ada perbedaan dalam persentase infeksi oleh P.aeruginosa antar kelompok, tetapi ada persentase
infeksi yang lebih tinggi oleh Staphylococcus aureus (25,5%) dan Chlamydia trachomatis (10,6%) pada
pasien tanpa keratitis (n = 47) (Tabel 3). Pasien rawat inap dengan keratitis, infeksi jamur terutama
disebabkan oleh Fusarium spp. dan Aspergillus spp., sedangkan pada kelompok kontrol, tidak ada agen
jamur yang diidentifikasi (Tabel 3).
Menurut data dari Tabel 4, 38 (59,4%) pasien dengan keratitis (n = 64) dan 43 (91,5%) pasien tanpa
keratitis (n = 47) tidak menggunakan obat apa pun sebelum pengumpulan spesimen untuk pemeriksaan
mikroskopis. Ada penggunaan obat yang lebih besar pada pasien dengan keratitis, dan yang paling
umum digunakan adalah fluoroquinolone generasi keempat (n = 16; 25,0%) dan aminoglikosida (n =
11; 17,2%).
Mengenai penggunaan obat setelah pemeriksaan mikroskopis (Tabel 4), pada pasien dengan keratitis (n
= 64), ada penggunaan fluoroquinolone generasi keempat yang lebih tinggi (n = 26; 40,6%), amfoterisin
B (n = 20, 31,3%) ), dan natamycin (n = 18; 28,1%); pada pasien tanpa keratitis (n = 47), doksisiklin (n
= 5; 10,6%) dan sefalosporin generasi ketiga (n = 4; 8,5%) paling sering digunakan.
Ringkasan mikroorganisme utama yang terlibat dalam kasus dan kontrol, dan dari pasien yang
menggunakan obat sebelum dan setelah pengumpulan data mikrobiologis, ditunjukkan dalam Gambar.
1.
Sehubungan dengan perkembangan klinis, dalam kedua kasus dan kontrol, semua pasien yang di teliti
secara medis dipulangkan dan hanya satu pasien dengan keratitis yang mengalami kekambuhan. Pasien
tanpa keratitis tidak menunjukkan gejala sisa, kecuali satu, yang memiliki kelainan bentuk pupil.

Gambar. 1 - Mikroorganisme dan pengobatan sebelum dan sesudah pengumpulan sampel pada pasien
dengan dan tanpa keratitis. "X" pada kedua kelompok menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik. "X" hanya dalam 1 kelompok menunjukkan bahwa frekuensi dalam
kelompok itu secara statistik lebih tinggi secara signifikan bila dibandingkan dengan kelompok lain.
Di antara pasien dengan keratitis (n = 67), 7 (10,9%) opasitas kornea berkembang, 10 (15,6%)
mengalami perforasi kornea, 7 (10,9%) menjalani transplantasi kornea, dan satu (1,6%) menjalani
pencangkokan skleral. Pada tiga (4,7%) pasien, pengeluaran isi diperlukan, dan pada dua di antaranya,
prostesis okular diperlukan. Tidak ada pasien tanpa keratitis yang mengalami perforasi kornea atau
pengeluaran isi, dan mereka tidak memerlukan tindakan korektif.
DISKUSI
Walaupun jenis kelamin, dalam penelitiam ini tidak terkait dengan keratitis, studi epidemiologi di Brazil
tenggara menunjukkan bahwa jumlah kasus keratitis tertinggi terjadi pada pasien laki-laki. Perbedaan
dalam insiden keratitis antara jenis kelamin, akan terkait dengan aspek sosial ekonomi.
Studi sebelumnya menunjukkan bahwa gangguan mata sebagian besar mempengaruhi individu antara
usia 30 dan 60 tahun. Hal ini diyakini bahwa jumlah kasus keratitis tertinggi yang diamati dalam
penelitian ini adalah di antara pasien berusia 21 hingga 40 tahun, dengan usia rata-rata 31 tahun, yang
mungkin terkait dengan jumlah pemakai lensa kontak, juga beberapa penulis telah melaporkan.
Menurut analisis multivariat dalam penelitian ini, ditemukan bahwa kemungkinan peningkatan keratitis
16 kali lebih tinggi di antara pemakai lensa kontak (Tabel 2). Secara fisikologis, lensa kontak dapat
menginduksi hipoksia kornea, dan kemungkinan lesi mikro dan infeksi meningkat.
Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini menguatkan temuan penulis lain, yang menggambarkan
frekuensi tinggi (49,3% dan 64,9%) keratitis di antara mereka yang terlibat dalam pekerjaan pertanian
dan kegiatan outdoor lainnya, karena lebih tinggi peluang untuk mengalami trauma ocular. Peluang
terjadinya keratitis adalah 45 kali lebih tinggi pada orang yang aktivitas kerjanya terkait dengan
pertanian (Tabel 2). Penggunaan kacamata dan perhatian medis segera dalam kasus trauma okuler
adalah tindakan yang dapat mengurangi kejadian keratitis di antara kelompok pekerja ini.
Bukti telah menunjukkan bahwa penyakit metabolik, sistemik, dan imunosupresan merupakan faktor
predisposisi dari berbagai patologi, termasuk penyakit mata, salah satunya keratitis bakteri. Namun,
dalam penelitian ini, tidak ditemukan hubungan antara diabetes, komorbiditas lainnya, dan kejadian
keratitis.
Banyak laporan telah mendokumentasikan bahwa operasi mata sebelumnya dapat menjadi faktor risiko
infeksi mata, dengan angka mulai dari 1% hingga 35%. Dalam penelitian ini, tidak ada hubungan yang
ditemukan antara operasi mata sebelumnya dan kejadian keratitis, mungkin karena sejumlah kecil
prosedur bedah yang dilakukan oleh pasien dengan keratitis (4/64); jumlah operasi yang sama juga
dilakukan pada kelompok kontrol (4/47).
Keratitis muncul dengan manifestasi klinis yang berbeda, meskipun mereka tidak patognomonik
terhadap penyakit ini. Dalam studi ini, gejala-gejala seperti nyeri dan fotofobia ditemukan secara
signifikan berhubungan dengan keratitis, karena kornea adalah jaringan yang dipersarafi secara padat.
Pada pasien tanpa keratitis, ada persentase gejala yang lebih tinggi yaitu rasa terbakar, kemerahan
konjungtiva, dan sensasi pasir atau benda asing, seperti dalam penelitian lain.
Identifikasi etiologi dari keratitis mikroba cukup menantang karena faktanya bahwa sulit untuk
mendapatkan spesimen kornea; ditambah lagi karena kekurangan teknik mikrobiologis yang sesuai.
Dalam perawatan mata rutin, pengumpulan dilakukan dengan pisau bedah atau jarum insulin, yang agak
bengkok; metode ini membutuhkan ophthalmologist yang sangat terampil. Kerokan kornea yang ideal
harus dikumpulkan dari dasar dan tepi ulkus, menggunakan Kimura spatula atau pisau steril, di bawah
penglihatan langsung melalui slitlamp.
Meskipun terdapat kesulitan-kesulitan ini, tingkat kultur positif kami adalah 73,4% untuk kasus keratitis
dan 76,6% untuk pasien tanpa keratitis. Penelitian yang berbeda memperoleh tingkat kepositifan yang
lebih rendah, antara 29% dan 61%.
Penelitian di Brasil yang berbeda telah melaporkan dominasi cocci Gram-positif pada keratitis bakteri,
dengan predominansi Staphylococcus spp. Dalam penelitian ini, mikroorganisme Gram-negatif,
Pseudomonas aeruginosa, paling sering diidentifikasi. Studi lain yang menggambarkan prevalensi basil
Gram-negatif telah mengaitkan kejadiannya dengan daerah suhu yang lebih tinggi dan penggunaan atau
penggunaan lensa kontak yang lama.
Sehubungan dengan etiologi jamur keratitis, Fusarium sp. adalah jamur yang paling sering diisolasi,
menurut penulis lain. Di antara 64 kasus keratitis yang diselidiki di sini, dua pasien diamati dengan
fungi isolat dematiaceous: Cladophialophora sp. dan Madurella sp. Ini ditemukan di lingkungan dan
biasanya tidak diisolasi dari contoh keratitis.
Dalam dugaan keratitis mikroba baik ringan atau sedang, penggunaan monoterapi fluoroquinolone,
seperti dalam penelitian ini, semakin banyak digunakan karena keefektifannya terbukti bila
dibandingkan dengan penggunaan sefalosporin dan aminoglikosida.
Pentingnya pemeriksaan mikroskopis dapat diamati dalam analisis pengumpulan sampel sebelum dan
sesudah pengobatan. Ditemukan bahwa propamidin bersifat etionat dan biguanide digunakan setelah
pengumpulan sampel untuk uji mikroskopik pada pengobatan Acanthamoeba. Situasi yang sama
diamati untuk Microsporidia, di mana pengobatan dengan mebendazole juga dilakukan.
Morbiditas keratitis mikroba, khususnya yang menyebabkan kerusakan struktur okuler, pengukuran
yang lebih tepat sering diperlukan untuk mengobati kondisi ini (transplantasi kornea, pengeluaran isi
mata, cangkokan, dan penempatan protesis okular), seperti yang ditunjukkan dalam penelitian ini.
Dipercayai bahwa keterlambatan diagnosis adalah salah satu alasan mengapa komplikasi yang terkait
dengan proses infeksi berkembang, dan hal ini dapat terjadi di daerah-daerah dengan geografis yang
luas yang tidak memiliki akses ke perawatan oleh ahli mata khusus.
Keterbatasan penelitian ini terutama terkait dengan fakta bahwa penelitian ini adalah investigasi
retrospektif. Ada sejumlah masalah yang terkait dengan kurangnya catatan sistematis dan standar,
seperti kurangnya data yang lebih rinci mengenai penggunaan lensa kontak yang tidak memadai. Selain
itu, penggunaan pra-perawatan lensa kontak oleh beberapa pasien mungkin mempengaruhi hasil tes
mikrobiologis.
Trauma okular yang terjadi sehubungan dengan aktivitas pekerjaan dapat dicegah melalui penggunaan
peralatan perlindungan pribadi. Namun, ada banyak pertanyaan mengenai penggunaan lensa kontak dan
terjadinya penyakit infeksi. Ada konsensus di antara banyak penulis bahwa kedua lensa keras dan
gelatin, dibuat dari bahan dengan permeabilitas tinggi-oksigen, mempengaruhi tingkat proliferasi epitel
sentral kornea, yang menunjukkan bahwa kehadiran mekanik lensa cukup untuk mengubah tingkat
homeostasis epitel ketika dibandingkan dengan individu yang tidak memakai lensa kontak. Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi penggunaan lensa kontak, terutama mengingat popularitas
mereka yang meningkat di kalangan pemuda dan remaja.