Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
Analisis Karakteristik Individu, Praktik Higiene, dan Sanitasi Lingkungan
Rumah Sebagai Faktor Risiko Kejadian Tb Paru di Wilayah kerja
Puskesma Rawat Inap Kedaton 2019
PEWAWANCARA
Pertama : Perkenalkan diri
Kedua : Menjelaskan kunjungan dan wawancara
Ketiga : Pertanyaan diajukan secara perlahan, jelas dan dengan sikap yang
baik dan sopan
I. Data Umum
Identitas Responden
Nama Responden :
No Responden :
Kategori Responden : 1. Kasus 2.Kontrol
II. Data Khusus
A. Karakteristik Responden
1. Umur/ Tanggal Lahir : Tahun
1. Usia 16 - 50 tahun
2. Usia > 50 tahun
2. Jenis Kelamin :
1.Laki-laki 2.Perempuan
3. Apakah anda bekerja :
1. Tidak
2. Ya
4. Jenis Pekerjaan Responden :
3. Non Formal (Petani/Buruh, Pedagang)

4. Formal (PNS/Porli/TNI/Pensiunan,Pegawai swasta)

5. Lama kerja responden :

1. > 5 tahun
2. < 5 tahun
 6. Penghasilan Responden :
Pendapatan per bulan (jika tidak bekerja, ditulis jumlah
pendapatan kepala keluarga per bulan)
1. Rp < 2.037.000 juta
2. Rp > 2.037.000 juta
7. Pendidikan
3. Tidak sekolah,Tamat SD, dan SMP/sederajat
4. Tamat SMA, dan D3/Perguruan Tinggi

B. Praktik Higiene Responden

Tindakan higine apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk mencegah, menghindari
dan mengurangi penularan TB paru?

No Pertanyaan Jawaban
S K T
1 Apakah anda membuang dahak/ludah di tempat
khusus (tidak sembarangan) ?
2 Apakah anda menutup mulut saat batuk ?
3 Apakah anda menggunakan masker saat batuk?
4 Apakah anda menutup mulut saat bersin ?
5 Apakah anda menutup mulut dengan tisu/sapu
tangan saat batuk dan bersin ?
6 Ketika anda menderita penyakit pernapasan apakah
anda minum obat secara teratur sampai sembuh?
7 Apakah anda menghindari konsumsi minuman
beralkohol dan merokok ketika menderita penyakit
pernapasan?

8 Ketika anda menderita penyakit pernapasan apakah

anda tidur terpisah dengan orang sehat?
9 Apakah anda menjemur alat tidur secara teratur?
10 Apakah anda membuka ventilasi dan jendela setiap
pagi sertiap hari?

Keterangan : S = Selalu
K= Kadang- kadang
T= Tidak
C. Lembar Observasi Sanitasi Lingkungan Rumah

1. Kepadatan penghuni dalam ruangan (kamar) ?

1. Tidak memenuhi syarat, kurang dari 8 m² / 2 orang

2. Memenuhi syarat, lebih dari atau sama dengan 8 m²/ 2

orang
2. Kondisi lantai rumah responden ?

1. Tidak memenuhi syarat (tidak kedap air)

2. Memenuhi syarat (kedap air)

3. Luas ventilasi dalam ruangan ?

1. Tidak ada ventilasi, atau ada ventilasi kurang dari 10 % dari luas

lantai

2. Lebih dari 10 % dari luas lantai

4. Adakah jendela rumah ?

1. Tidak

2. Ya

5. Apakah jenela dalam keadaan terbuka ?

1. Tidak

2. Ya

6. Pencahayaan alami di dalam ruang tamu ?

1. Tidak memenuhi syarat apabila tidak masuk cahaya, tidak terang, silau

dan tidak dapat digunakan untuk membaca dengan normal.

2. Memenuhi syarat apabila masuk cahaya, terang, tidak silau dan

dapat digunakan untuk membaca dengan normal.

 D. Pengukuran Kondisi Fisik Rumah
No Objek Pengukuran Hasil

1. Ruang Tamu/Keluarga :

1. Jumlah penghuni ruang tamu/keluarga .................... orang

2. Luas ruang tamu/keluarga .................... m²

3. Luas ventilasi ruang tamu/keluarga .................... m²

4. Pencahayaan matahari Masuk/tidak masuk

5. Jenis lantai Kedap/tidak kedap air

2. Ruang Tidur

1. Jumlah penghuni .................... orang

2. Luas ruang .................... m²

3. Luas ventilasi .................... m²

4. Pencahayaan matahari Masuk/tidak masuk

5. Jenis lantai Kedap/tidak kedap air

3. Ruang dapur

1. Jumlah penghuni ruang .................... orang

2. Luas ruang .................... m²

3. Luas ventilasi .................... m²

4. Pencahayaan matahari Masuk/tidak masuk

5. Jenis lantai Kedap/tidak kedap air