Tabel 1.

Malnutrition Screening

No. RM 13.16.29
FORMULIR SKRINING GIZI Nama Tn. E
Tanggal lahir 01 Maret 1954
Tanggal MRS 28 September 2019

DIAGNOSA MEDIS
Congestive Heart Failure (CHF), Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), dan gout
arthritis

BB : 54 kg TB : 171 cm IMT : 18,46 kg/m2

TL :- LILA :- %LILA : -

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan dan tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda: baju jadi longgar) 2
 Ya ada penurunan BB sebanyak:
1– 5 kg 1
6– 10 kg 2
11– 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan

nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
Ya 0
Tidak 1
TOTAL SKOR 0
KESIMPULAN : Pasien tidak beresiko malnutrisi
Interpretasi
MST= 0-1 tidak berisiko malnutrisi
MST= ≥ 2 berisiko malnutrisi. Jika Skor ≥ 2 pasien berisiko Malnutrisi maka perlu
dilakukan skrining lanjutan oleh Ahli Gizi