BUKU PANDUAN

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

Foto 3x4

NAMA : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
PROGRAM : .....................................................................................................
KELOMPOK : .....................................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................................
.....................................................................................................
NO HP : .....................................................................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNHAS
2019

ii
 KONTRIBUTOR

Kusrini S. Kadar, SKp. MN. PhD

Arnis Puspitha, S.Kep. Ns. M.Kes.
Nuurhidayat Jafar, S.Kep. Ns. M.Kep.
Nurhaya Nurdin, S.Kep. Ns. MN. MPH
Wa Ode Nur Isnah, S.Kep. Ns. M.Kes
Syahrul Said, S.Kep. Ns. M.Kes. PhD
Andi Masyitha Irwan, S.Kep. Ns. MAN.PhD
Silvia Malasari, S.Kep. Ns. MN

iii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang senantiasa memberikan
petunjuknya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun buku panduan praktik
profesi keperawatan gawat darurat ini dengan baik. Dalam penyusunan buku panduan ini
kami dibantu oleh berbagai pihak olehnya itu kami mengucapkan terima kasih yang
setinggi-tingginya terutama kepada Dekan Fakultas Keperawatan Unhas.
Penulis menyadari bahwa buku panduan profesi keperawatan ini masih sangat jauh
dari kesempurnaan, sehingga kami sangat berharap kepada para pembaca untuk selalu
memberikan masukan-masukan dan saran demi penyempurnaan buku panduan ini di
masa yang akan datang.
Akhirnya penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh teman-teman yang
telah berkontribusi dalam memasukkan materi, ide-ide pikiran yang sangat cemerlang,
semoga tetap diberikan kemampuan untuk berkarya yang lebih baik dimasa yang akan
datang .

Penulis

Koordinator Departemen
Keperawatan Keluarga

iv
 DAFTAR ISI

........................................................................................................................................... i
KONTRIBUTOR ............................................................................................................ iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... iv
DAFTAR ISI .................................................................................................................... v
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 7
BAB II SASARAN PEMBELAJARAN ........................................................................ 9
A. Visi Dan Misi ..................................................................................................... 9
B. Profil Lulusan .................................................................................................... 9
C. Capaian Pembelajaran Lulusan ........................................................................ 10
D. Capaian Pembelajaran Lulusan ........................................................................ 10
E. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ................................................................ 11
BAB III METODE DAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN KLINIK ................ 12
A. Tata Tertib Profesi, Hak & Kewajiban Mahasiswa & Preseptor ..................... 12
B. Target Pencapaian Pembelajaran Klinik .......................................................... 12
1. Pembinaan kepada 1 (satu) keluarga binaan........................................................ 12
C. Metode Pembelajaran Klinik ........................................................................... 12
D. Pelaksanaan Pembelajaran Klinik .................................................................... 14
E. Evaluasi Pembelajaran Klinik .......................................................................... 15
BAB IV PENUTUP ........................................................................................................ 16
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 17
LAMPIRAN ................................................................................................................... 18

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1. Format petunjuk menyusun pengkajian keluarga model friedman........... 17

2. Laporan Analisa Kasus & Pengkajian Kep. Kep. Keluarga ................... 20
3. Format Laporan Format Laporan Asuhan Keperawatan keluarga ............ 33

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Program Profesi Ners merupakan lanjutan tahap akademik pada pendidikan sarjana
keperawatan. Tahap ini dilaksanakan setelah menyelesaikan program sarjana keperawatan
dengan beban studi minimal 36 SKS (mengacu pada PP No.4 pendidikan kedinasan) atau
setara magister (SK Mendiknas No. 232/U/2000 pasal 5 ayat 2). Pendidikan tahap profesi
keperawatan merupakan tahapan proses adaptasi profesi untuk dapat menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan
etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan.
Praktek profesi keperawatan keluarga merupakan salah satu rangkaian kegiatan
pelaksanaan praktek profesi Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik (Komkelger) S1
Keperawatan untuk meraih gelar perawat professional (Ners). Penekanan kegiatan praktik ini
pada upaya peningkatan kesehatan atau promotif dan preventif, pendidikan kesehatan, dan
penerapan hasil penelitian yag memengaruhi kesehatan keluarga. Adanya praktik keperawatan
keluarga diharapkan terwujudnya keluarga sehat sejahtera sesuai dengan tahapan
perkembangan keluarga. Sebagai bagian dari sistem sosial yang ada di masyarakat, keluarga
mampu menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan. Perawatan keluarga yang komprehensif
merupakan suatu proses yang rumit, sehingga memerlukan suatu pendekatan yang logis dan
sistematis (Mubarak, Chayatin, Santoso, 2009). Kegiatan praktek profesi yang dilakukan
memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk lebih mengembangkan keterampilan klinik,
berfikir ilmiah, kritis dan bersikap professional serta mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang
telah diperoleh di tahap akademik mencakup ranah kognitif, afektif dan psikomotor.
Mata Ajar (MA) ini memiliki kredit sebesar 2 SKS dan lama pembelajaran adalah 3
minggu, termasuk ujian. Dengan adanya buku panduan ini, mahasiswa diharapkan dapat
menganalisis masalah keperawatan keluarga, melakukan tindakan keperawatan secara cepat,
tepat dan komprehensif, mengevaluasi kondisi klien, serta menerapkan etika dan legal
keperawatan.

B. Tujuan
Setelah menyelesaikan praktek profesi keperawatan keluarga ini, mahasiswa mampu
menerapkan asuhan keperawatan keluarga pada tingkat keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan secara komprhensif sesuai dengan tugas dan perkembangan keluarga.

C. Dasar Hukum
a. Dasar Hukum
Beberapa dasar hukum yang digunakan dalam pelaksanaan pendidikan profesi keperawatan
anak terdiri atas
1) UU No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan

7
 Pada Bab III undang undang ini khususnya Pasal 5 menjelaskan tentang pelaksanaan
pendidikan tinggi keperawatan yang meliputi pendidikan vokasi, akademik dan
pendidikan profesi dan diatur lebih lanjut pada Pasal 8 tentang pendidikan profesi terdiri
dari program profesi keperawatan dan program spesialis keperawatan.
2) Peraturan Presiden RI nomor 8 tahun 2012 dan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI Nomor 73 Tahun 2013
tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia bidang Pendidikan Tinggi.
Capaian pembelajaran yang harus dipenuhi oleh lulusan program pendidikan profesi sesuai
dengan KKNI level 7 terdiri atas 4 komponen yaitu komponen sikap, kemampuan kerja
umum dan khusus, penguasaan pengetahuan, serta kewenangan dan tanggung jawab.
3) Permenristek DIKTI nomor 44 tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
Pada pereturan ini menyebutkan bahwa 1 sks praktik profesi 170 (seratus tujuh puluh)
menit per minggu per semester
4) UU RI No. 20 tahun 2003 tentang Sisdiknas pasal 20 (3) bahwa Perguruan tinggi dapat
menyelenggarakan program akademik, profesi, dan/atau vokasi;
5) SK Mendiknas No. 232/U/2000 tentang pedoman penyusunan kurikulum pendidikan
tinggi dan penilaian hasil belajar,
6) SK Mendiknas No. 045/U/2002 tentang kurikulum inti pendidikan tinggi, dan
7) PP RI No 19 tahun 2005 tentang standar nasional pendidikan
8) PP RI No 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
9) Kurikulum AIPNI 2015

b. Prasyarat MK
1) Mahasiswa dinyatakan lulus program akademik.
2) Mahasiswa harus menyerahkan bukti telah menyelesaikan dan memasukkan skripsi pada
pembimbing, penguji, dan bagian perpustakaan kepada bagian profesi.
3) Mahasiswa menyelesaikan persyaratan administrasi program profesi.
4) Telah melalui mata kuliah praktik profesi Keperawatan Dasar, Keperawatan Medikal
Bedah, Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak, Keperawatan Gawat Darurat,
Keperawatan Kritis, dan Keperawatan Jiwa.

8
 BAB II
SASARAN PEMBELAJARAN

A. Visi Dan Misi

1. Visi
“VISI FAKULTAS KEPERAWATAN UNHAS menjadi pusat pengembangan insan dan
IPTEKS keperawatan yang berbasis benua maritim Indonesia dan berdaya saing global
tahun 2025”

2. Visi strategis
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS menjadi pusat
pengembangan pendidikan keperawatan profesional, ilmu keperawatan tropis dan
teknologi dalam bidang keperawatan dan kesehatan menuju persaingan global pada tahun
2025.

3. Misi
a. Meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan melalui pemanfaatan sistem
pendidikan terintegrasi berbasis kompetensi, keterlibatan para profesional kesehatan
dan penyelenggaraan manajemen yang bertanggung jawab.
b. Melakukan kegiatan penelitian keperawatan yang berfokus pada keperawatan tropis.
c. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat keperawatan berbasis bukti yang
melibatkan mahasiswa.
d. Menerapkan tata kelola yang baik dan kepemimpinan yang efektif dalam mengelola
program studi.
e. Mengembangkan jaringan dengan pusat-pusat pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat di tingkat lokal, nasional dan internasional.

B. Profil Lulusan

Profil merupakan peran yang diharapkan dapat dilakukan oleh lulusan program studi di
masyarakat atau dunia kerja. Profil lulusan Program Studi Sarjana Keperawatan dan Profesi
Ners Fakultas Keperawatan Unhas adalah profil lulusan yang disepakati bersama oleh tim
Penyusun Kurikulum Inti Ners. Profil ini hanya bisa tercapai jika mahasiswa menyelesaikan
pendidikan sampai ke tahap profesi Ners. Adapun profil lulusan tersebut:
1. Pemberi asuhan keperawatan (Care Provider)
2. Interaksi dan transaksi dengan klien, keluarga, dan tim kesehatan (Communicator)
3. Pendidikan dan promosi kesehatan bagi klien, keluarga dan masyarakat (Educator dan
health promoter)
4. Manajemen praktik/ruangan pada tatanan rumah sakit maupun masyarakat (Manager dan
leader)
5. Peneliti (Researcher)

9
C. Capaian Pembelajaran Lulusan
1. Program Learning Outcome/PLO
Program Studi Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unhas memiliki 5 Capaian Pembelajaran
(Program Learning Outcome/PLO) dimana setelah menyelesaikan pendidikan, lulusan
Profesi Ners mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif, komunikasi terapeutik dalam memberikan
pelayanan kesehatan dan membangun hubungan antar profesional yang efektif.
b. Melakukan pendidikan dan peningkatan kondisi kesehatan klien, keluarga dan
masyarakat baik di area layanan klinik maupun di komunitas.
c. Melakukan praktik keperawatan profesional untuk pasien dengan berfokus pada bio
psikososial, budaya dan spiritual.
d. Bertindak sebagai manajer dan pemimpin dalam pemberian asuhan keperawatan yang
menjamin keselamatan pasien dan untuk mengevaluasi layanan asuhan keperawatan.
e. Mengembangkan kemampuan berfikir kritis dan mampu melakukan penelitian
keperawatan.
2. Intended Learning Outcome (ILO)
Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa mampu:
S1 : Menunjukkan sikap peka budaya sesuai dengan prinsip etik dan legal
keperawatan;
KK1 : Mengelola asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkesinambungan
yang menjamin keselamatan klien (patient safety) berdasarkan hasil penelitian
sesuai standar asuhan keperawatan di seluruh area keperawatan khususnya pada
penyakit tropis yang umum terjadi di daerah maritim sesuai dengan
kewenangannya;
KK2 : Melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat untuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya;
KK4 : Meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan dan kesehatan dengan
menerapkan keterampilan meneliti dan mengintegrasikan teori ke dalam
praktek keperawatan;

D. Capaian Pembelajaran Lulusan

1. Mahasiswa manpu menunjukkan sikap peka budaya sesuai prinsip etik dan legal
keperawatan;
2. Mahasiswa mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat untuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya;
3. Mahasiswa mampu mengelola sistem pelayanan keperawatan dalam satu unit ruang
rawat dalam lingkup tanggungjawabnya melalui kerjasama dengan sesama perawat,
profesional lain serta kelompok masyarakat untuk mengurangi angka kesakitan,
meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat

10
 4. Mahasiswa mampu meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan dan kesehatan
dengan menerapkan keterampilan meneliti dan mengintegrasikan teori ke dalam
praktek keperawatan

E. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Setelah menyelesaikan praktek profesi keperawatan keluarga, mahasiswa mampu
meningkatkan kemandirian keluarga pada keluarga binaan dengan pendekatan proses
keperawatan:
a. Melakukan pengkajian dengan benar pada keluarga dengan resiko tinggi.
b. Melakukan analisis dan skoring masalah keperawatan keuarga dengan benar
berdasarkan hasil pengkajian.
c. Menentukan prioritas masalah keperawatan keluarga yang beresiko tinggi dengan benar
sesuai hasil analisis dan skoring dari masalah keperawatan yang muncul.
d. Menetapkan diagnosa keperawatan keluarga dengan benar sesuai dengan prioritas
masalah berdasarkan analisis dan skoring masalah.
e. Merencanakan tindakan dengan benar sesuai rumusan diagnosis yang telah ditentukan.
f. Melaksanakan tindakan dengan benar berdasarkan rencana yang telah ditentukan.
g. Memberikan evaluasi dan memodifikasi asuhan keperawatan yang diberikan.
h. Mendemonstrasikan keterampilan keperawatan dan komunikasi yang efektif dalam
berinteraksi dengan keluarga dengan tujuan memecahkan masalah kesehatan yang ada
pada keluarga tersebut.
i. Memberikan pendidikan kesehatan yang spesifik pada keluarga tersebut.

11
 BAB III
METODE DAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN KLINIK

A. Tata Tertib Profesi, Hak & Kewajiban Mahasiswa & Preseptor

Ketentuan-ketentuan dalam tata tertib Praktek Profesi Keperawatan Keluarga diatur
sebagai berikut :
1. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pembekalan Program Profesi Keperawatan Keluarga.
2. Kehadiran praktek sebanyak 100%.
3. Mahasiswa wajib tinggal di lokasi selama 8 (delapan) minggu, terhitung sejak jam 08.00 –
14.00 WITA (Senin-Sabtu) dengan melaksanakan kegiatan-kegiatan Praktek Profesi
Keperawatan Keluarga dengan penuh rasa tanggung jawab dan dedikasi yang tinggi serta
menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan di lokasi.
4. Toleransi keterlambatan di lokasi praktek yaitu 15 menit, jika tidak akan dianggap tidak
hadir dan mengganti dinas sebanyak 2 hari/pengurangan point penilaian.
5. Mahasiswa wajib membina hubungan kerja sama antar sesama mahasiswa, dengan
masyarakat, instansi/dinas pemerintah, preceptor institusi dan klinik, dan pihak-pihak
terkait.
6. Mahasiswa wajib mengenakan atribut Program Profesi Keperawatan Keluarga, yaitu
pakaian seragam praktek profesi Ners berwarna putih-putih.
7. Izin tidak mengikuti profesi karena urusan tertentu atau sakit melalui koordinator bagian
profesi Keperawatan Komunitas, Keluarga, dan Gerontik (Ns. Nuurhidayat Jafar) yang
diteruskan kepada pembimbing masing-masing.
8. Izin hanya dibolehkan selama 9 hari berturut-turut atau tidak berturut-turut sesuai
persetujuan koordinator KKG.
9. Bagi yang meninggalkan lokasi 3 hari tanpa izin selama profesi, dinyatakan gagal
mengikuti praktek profesi KKG.

B. Target Pencapaian Pembelajaran Klinik

1. Pembinaan kepada 1 (satu) keluarga binaan
2. Pembinaan kepada 1 (satu) keluarga resume
3. Diskusi Refleksi Kasus 1 kali di Puskesmas
4. Pemberian pendidikan kesehatan (menggunakan teknik teach back) pada keluarga
5. Evaluasi hasil askep

C. Metode Pembelajaran Klinik

Pembelajaran klinik Profesi Keperawatan Keluarga yang berlangsung selama 2 minggu, minggu
ke 2 digunakan untuk ujian. Dalam praktik klinik ini, mahasiswa diharapkan untuk memberikan
asuhan keperawatan kepada keluarga sesuai dengan tingkat perkembangan keluarga. Daftar
kasus kelolaan dan Bedside teaching yang bisa digunakan oleh mahasiswa dalam keperawatan
keluarga ini:

12
 No Kasus
1 Keluarga dengan post melahirkan (neonatus)
2 Keluarga dengan balita malnutrisi/underweight
3 Keluarga dengan penyakit kronik (asma, stroke, DM, hipertensi, dll)
4 Keluarga dengan penyakit menular (TB, Scabies, DHF, Cacar Air, ISPA, dll)
5 Keluarga dengan berbagai tingkat perkembangan
6 Keluarga dengan masalah mental emosional (Depresi, Cemas, dll)
7 Keluarga dengan post hospitalisasi
9 Keluarga dengan kehamilan berisiko
10 Perencanaan keluarga berencana
11 Health coaching untuk berbagai masalah kesehatan

Metode pembelajaran yang digunakan dalam praktik klinik ini adalahL

1. Responsi/Student Oral Case Analysis: Sebelum atau setelah kegiatan praktek perceptor
akan melakukan kegiatan responsi mengenai kasus yang diangkat oleh mahasiswa
(minimal 3 kali seminggu)
2. Journal Critical Appraisal: Mahasiswa mencari artikel journal yang akan digunakan
terkait dengan intervensi keperawatan keluarga baik jurnal dalam maupun luar negeri.
Mahasiswa harus mampu memperlihatkan kaitan antara artikel jurnal dan intervensi yang
akan diberikan kepada keluarga binaan.
3. Home Visit: Mahasiswa wajib mengimplementasikan proses askep kepada 2 keluarga.
Home visit wajib dilakukan minimal 4 kali untuk tiap keluarga. Kunjungan dapat dilakukan
lebih dari 4 kali sesuai dengan kebutuhan. Mahasiswa harus selalu mendokumentasikan
semua kegiata yang dilakukan kepada keluarga setiap kunjungan pada catatan harian
(Logbook).
4. DOPS: Direct Observation Procedure Skills adalah penilaian terhadap prosedur
keterampilan keperawatan keluarga minimal 1 kali dalam 1 kali putaran. Keluarga yang
dipakai adalah keluarga binaan. Prosedur yang dinilai adalah pemberian health edukasi
dengan menggunakan teknik teach back.
5. Case Based Discussion (presentasi kasus): Presentasi kasus di depan perawat/petugas
kesehatan di puskesmas mengenai kasus kelolaan keluarga binaan. Kelompok bisa memilih
salah satu kasus yang paling menarik yang bertujuan untuk memberikan informasi baru
kepada petugas kesehatan di Puskesmas.
6. Bedside teaching: kegiatan ini akan dilakukan 1 kali seminggu dengan kasus yang akan
ditentukan oleh perceptor klinik baik kasus di masyarakat ataupun pasien yang datang ke
Puskesmas.
7. Reflective study: dilakukan untuk mengevaluasi target pencapaian mahasiswa dalam
praktik keperawatan keluarga, dilakukan di minggu kedua terakhir proses pembelajaran.

13
D. Pelaksanaan Pembelajaran Klinik

Waktu Kegiatan Mahasiswa

Sebelum Praktek Kegiatan Mahasiswa:
1. Menyediakan nursing kit (wajib tiap mahasiswa)
2. Mengikuti pembekalan
Preseptor:
3. Menghadiri dan memberikan pembekalan mahasiswa
Minggu ke 1 Kegiatan mahasiswa:
4. Menentukan dua keluarga yang akan digunakan dalam penerapan
asuhan keperawatan.
Preseptor:
5. Melaksanakan preconference pada mahasiswa.
6. Menghadiri acara temu kenal dengan masyarakat.
7. Melaksanakan bimbingan pada mahasiswa
Minggu ke 1 Kegiatan mahasiswa:
8. Melaksanakan pengkajian khusus berdasarkan 5 tugas keluarga
pada kasus keluarga yang dijadikan binaan.
9. Menganalisis data, merumuskan diagnosis keperawatan, dan
menentukan skala prioritas masalah dengan cara skoring.
10. Membuat atau menyususn rencana keperawatan.
Preseptor:
11. Mendampingi mahasiswa melakukan pengkajian khusus,
selanjutnya dapat dilakukan penilaian.
12. Membantu mahasiswa apabila dalam melakukan pengkajian
khusus jika terdapat adanya hambatan dalam mengkaji. Hambatan
itu dapat berupa pengetahuan, komunikasi, ataupun keterampilan.
Minggu ke 2 Kegiatan mahasiswa:
13. Melaksanakan kegiatan implementasi asuhan keperawatan
keluarga.
Preseptor:
14. Mendampingi mahasiswa melakukan kegiatan implementasi
asuhan keperawatan sekaligus mengevaluasinya.
15. Melakukan bimbingan pada mahasiswa.
Minggu ke 2-3 Kegiatan mahasiswa:
16. Melanjutkan implementasi asuhan keperawatan keluarga.
17. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan keluarga.
18. Mendokumentasikan asuhan keperawatan keluarga.
19. Merancang terminasi dengan keluarga binaan.
20. Melakukan DRK di Puskesmas mengenai kasus keluarga
21. Perampungan laporan
Preseptor:
22. Melaksanakan bimbingan dan menilai atau mengevaluasi asuhan
keperawatan keluarga yang telah dilakukan oleh mahasiswa secara
langsung pada keluarga binaan.

14
 23. Melakukan evaluasi pada mahasiswa asuhan keperawatan yang
telah didokumentasikan.
24. Menghadiri kegiatan DRK
25. Memeriksa laporan mahasiswa

E. Evaluasi Pembelajaran Klinik

Bentuk
Cakupan yg dievaluasi Pembobotan Pelaksanaan
Evaluasi
1. Supervisi kegiatan 30 % 1/rotasi
keluarga (Pendkes, health
coaching)
2. Diskusi Kasus di 15% 1/rotasi
Evaluasi Puskesmas
proses 3. Laporan askep keluarga 30% 1 laporan/rotasi
4. Laporan Resume Keluarga 10% 1/rotasi
5. Laporan Pendahuluan 5% 1/rotasi
Keluarga
Evaluasi 6. Ujian kompetensi 10% Akhir profesi
akhir keperawatan keluarga

15
 BAB IV
PENUTUP

Demikikanlah buku panduan ini kami susun untuk mempersiapkan praktek profesi
keperawatan keluarga yang lebih baik dan komprehensif. Semoga buku panduan ini bisa menjadi
acuan bagi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga yang komprehensif pada
keluarga di komunitas. Dengan mempelajari panduan ini, mahasiswa akan mempu memberikan
asuhan keperawatan yang sesuai dengan capaian pembelajaran yang ingin dicapai.

16
 DAFTAR PUSTAKA
IPKKI. (2014), Format pengkajian keperawatan keluarga, Jakarta, Indonesia: IPKKI

Efendi, F., Makhfudli.(2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori dan Praktik dalam
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Mubarak, W.I, Chayatin, N., Santoso, B.A. (2009). Ilmu Keperawatan Komunitas: Konsep dan
Aplikasi Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.

Preceptorship workbook (2011). School of Nursing and Social workers, University of

Melbourne, Australia.

The Association of Indonesian Nurse Education Centre (AINEC). (2010). Nursing curriculum
(Kurikulum pendidikan Ners) The implementation of competence-based curriculum 2009 -
2013 (Implementasi kurikulum berbasis kompetensi 2009 - 2013). Jakarta, Indonesia:
AINEC.

17
 LAMPIRAN
Lampiran 1
PETUNJUK MENYUSUN PENGKAJIAN KELUARGA MODEL FRIEDMAN

1. Identifikasi Data
1. Nama Keluarga: diisi dengan nama kepala keluarga (KK)
2. Alamat dan nomor telepon (jika ada)
3. Komposisi Keluarga (tinggal serumah): isi dengan membuat kolom nama dimulai dari
usia yang paling tua, jenis kelamin, hubungan dengan kepala keluarga, tempat dan tanggal
lahir atau usia, pekerjaan dan pendidikan terakhir. Contoh:

Jenis Hubungan
No Nama TTL/Umur Pekerjaan Pendidikan
Kelamin dgn KK
1. (Ayah)

2. (Ibu)

3. (Anak tertua)

4. (dst)

5.

6.

7.

Berikutnya buatkan genogram berupa diagram pohon keluarga tiga generasi. Contoh

Pm B Mn Pt
90 C 92 80
81
(1910-2000) Peny. Jantung Diabetes (1916-1996)
Kanker Stroke

Bd Bs Jn
Bt B
50 47 45 49
p
40
Perokok Aktif Nyeri Punggung Alkoholik

AD
Fn 17 Bb Wh
19 12 24
Obat-obatan Sehat Asma
Keterangan:

Laki-laki Perempuan Meninggal Klien

Menikah Pisah Cerai Psngan tdk menikah

Anak Adopsi Anak Kembar Ibu Hamil Tinggal serumah

(.... bulan)
18
4. Tipe Keluarga: Keluarga inti, keluarga besar (extended family), single parent, dsb.
5. Latar belakang budaya
Latar belakang budaya keluarga atau anggota keluarga, Bahasa dirumah yang
digunakan.
6. Identifikasi Agama
1. Agama keluarga
2. Adakah perbedaan anggota keluarga dalam keyakinan agama dan prakteknya
3. Berapa aktif keluarga menjalankan ibadah
4. Apakah ibadah keagamaan dilakukan oleh keluarga
5. Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan atau nilai yang mempengaruhi
kehidupan keluarga
7. Status kelas sosial: didasari oleh pekerjaan, pendidikan dan pendapatan. Siapa pencari
nafkah, siapa yang memberi bantuan memenuhi kebutuhan dan mereka ada dimana,
pendapatan adequat, bagaimana keluarga mengatur keuangan (pengeluaran, tabungan).
8. Rekreasi keluarga: Identifikasi tipe dan aktivitas keluarga dan berapa sering hal tersebut
dilakukan, buat urutan aktivitas waktu luang keluarga termasuk masing-masing anggota.
Gali perasaan anggota keluarga terhadap waktu luangnya dan aktivitas rekreasi.
9. Tahap perkembangan dan sejarah keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini: keluarga dengan balita, anak sekolah, remaja,
dewasa muda, lansia, dsb.
b. Tugas perkembangan yang belum terpenuhi dari kesenjangan tahap perkembangan
yang seharusnya telah dilalui baik pada keluarga maupun masing-masing anggota
keluarga.
10. Riwayat keluarga inti: perkembangan mental, status kesehatan yang unik dan pengalaman
seperti kematian, kehilangan, perceraian.
11. Riwayat keluarga sebelumnya dari kedua orangtua termasuk riwayat kesehatan.
12. Data Lingkungan
a. Karakteristik rumah: gambarkan tipe rumah, ruangan serta status kepemilikan
rumah. Gambarkan kondisi rumah: dalam dan luar rumah seperti peletakan barang-
barang, furnitur, ventilasi rumah, cahaya, kehangatan, bahan dasar lantai, dsb. Dapur:
kaji sumber air, sanitasi dan pendigin makanan. Kamar mandi: observasi sanitasi,
keadaan air, fasilitas toilet, sabun, handuk dan penggunaan handuk sendiri atau
bersama-sama. Area tidur sesuai dengan usia, kebutuhan spesial individu, privacy, dsb.
Observasi secara umum kebersihan dan sanitasi rumah. Identifikasi sumber-sumber
ada tidaknya zat berbahaya. Adekuat pembuangan sampah dan kaji kepuasan masing-
masing anggota keluarga terhadap penggunaan ruangan.

b. Karakteristik tetangga dan komunitas: Karekteristik fisik tetangga dan komunitas,

tipe penduduk seperti rural, urban, suburban, perkotaan. Tipe hunian: rumah, industri,
pertanian, dsb dari tetangga, kondisi hunian termasuk snitasi jalan, rumah,
pengangkutan sampah, dsb. Sumber-sumber polusi udara, suara, air. Karakteristik
demografi tetangga dan komunitas, kelas sosial, etnis, pekerjaan, interes, kekuatan
populasi. Fasilitas yang ada dikomunitas seperti kesehatan, pasar, pelayanan
publik/sosial, rumah ibadah, sekolah, tempat rekreasi, transportasi dan kasus
kriminalitas yang terjadi di komunitas tersebut.

c. Mobilitas geografis keluarga: sudah berapa lama keluarga tinggal ditempat tersebut?
Adakah sejarah pindah, dari mana pindahnya?

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat: Adakah anggota keluarga

mengetahui penggunaan pelayanan dikomunitas? Bagaimana frekeuensi dan fasilitas
apa yang didapat? Apakah keluarga memiliki perhatian terhadap pelayanan komunitas
yang sesuai dengan kebutuhan mereka? Apa perasaan keluarga terhadap kelompok atau
organisasi yang memberi bantuan dan bagaimana keluarga memandang komunitas.

e. Sistem pendukung keluarga yang memberi bantuan, dukungan, konseling, aktivitas

keluarga (penjaga bayi, trsnportasi, dsb) informal: teman, tetangga, kelompok sosial,
pegawai, pembantu, majikan. Formal: hubungan keluarga dengan pelayanan kesehatan
dan agensi (eg: dokter keluarga, Day Care atau Tempat Penitipan Anak)

19
13. Struktur Keluarga
a. Pola Komunikasi: Observasi dari seluruh anggota keluarga dalam berhubungan,
bagaimana kekuatan dari fungsi dan disfungsi penggunaan komunikasi, berikan
contohnya. Seberapa baik setiap anggota keluarga menjadi pendengar, jelas dalam
penyampaian dan perasaannya terhadap komunikasi dan interaksi. Seberapa sering
terjadi emosi karena penyampaian pesan, apakah tipe emosi anggota keluarga negatif,
positif atau keduanya. Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi pola komunikasi
keluarga: situasi, tahap siklus kehidupan keluarga, latar belakang budaya keluarga,
perbedaan gender dalam keluarga, kondisi keluarga, status sosial ekonomi keluarga,
kultur terbatas yang unik dalam keluarga.

b. Struktur kekuatan keluarga: siapa pembuat keputusan, seberapa penting keputusan

atas permasalahan dalam keluarga seperti anggaran keluarga, yang memutuskan
pindah kerja dan tempat tinggal, yang mengatur displin dan aktivitas anak. Dalam
kekuatan dasar adakah anggota keluarga lain dapat mengambil keputusam, siapa yang
memiliki kekuatan mengatur.

c. Struktur Peran. Formal: peran dan posisi formal setiap anggota keluarga, tidak ada
konflik dalam peran, bagaimana perasaan terhadap perannya, jika dibutuhkan
dapatkah peran berlaku fleksibel. Jika ada masalah dalam peran, siapa yang
mempengaruhi anggota keluarga, siapa yang memberikan mereka rasa dan nilai
tentang pertumbuhan, pengalaman baru, peran dan teknik komunikasi. Informal: Peran
informal dan peran yang tidak jelas apa yang ada dikeluarga, Bagaimana anggota
keluarga melaksanakan perannya? Apakah anggota keluarga konsisten dengan peran
yang dilakukannya? Apakah sudah sesuai posisi keluarga dengan peran yang
dilaksanakannya, tujuan anggota anggota melaksanakan perannya masing-masing.
Jika peran tidak terlaksana, tanyakan siapa yang biasanya
menggantikan/melaksanakan peran tersebut? Dan apa pengaruh bagi anggota keluarga
dalam melaksanakan perannya. Analisa model peran: siapa yang menjadi model yang
dapat mempengaruhi anggota dalam melaksanakan perannya, siapa yang memberikan
pengaruh terhadap perkembangan anggota keluarga, pengalaman baru, peran dan
teknik komunikasi, siapa yang dapat dijadikan model peran oleh pasangan baru (yang
pernah menjadi orang tua). Variabel yang mempengaruhi struktur peran: pengaruh
sosial ekonomi terhadap anggota keluarga dalam menjalankan peran formal dan
informal, pengaruh budaya terhadap struktur peran dari anggota keluarga, pengaruh
perkembangan dan tahap siklus kehidupan, apakah sudah sesuai peran yang dilakukan
oleh anggota keluarga dengan tahap perkembangannya saat ini? Bagaimana pengaruh
kesehatan terhadap pelaksanaan peran keluarga? Bagaimana anggota keluarga
beradaptasi dengan perannya yang baru? Apakah ada konflik peran atau stress dalam
menjalankan perannya? Bagaimana keluarga beradaptasi dengan kehilangan
perannya?

d. Nilai-nilai Keluarga: Nilai-nilai kebudayaan yang dominan dianut oleh keluarga.

Nilai inti keluarga seperti siapa yang berperan dalam mencari nafkah, kemajuan dan
penguasaan lingkungan, orientasi masa depan, kegemaran-kegemaran keluarga,
keluarga sebagai pelindung dan kesehatan bagi keluarga. Apakah ada keseuaian antara
nilai-nilai keluarga dengan nilai-nilai subsistem keluarga? Bagaimana pentingnya
nilai-nilai terhadap keluarga, apakah keluarga menganut nilai-nilai keluarga secara
sadar atau tidak? Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga itu sendiri?
Bagaimana nilai-nilai mempengaruhi kesehatan keluarga?

14. Fungsi Keluarga

a. Fungsi afektif: Pola respon kebutuhan keluarga: Apakah keluarga merasakan
kebutuhan individu lain dalam keluarga? Apakah orangtua atau pasangan mampu
menggambarkan kebutuhan persoalan lain dari anggota keluarganya yang lain?
Bagaimana sensitifnya anggota keluarga dengan melihat tanda-tanda yang
berhubungan dengan perasaan dan kebutuhan orang lain? Apakah anggota keluarga
mempunyai orang yang dipercayainya? Apakah kebutuhan, keinginan, perbedaan
dihormati oleh anggota kleuarga yang lain? Bagaimana sensitifnya anggota keluarga
terhadap tindakan dan persoalan dihadapi oleh anggota keluarga dan sejauh apa?
Saling memperhatikan: Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu
sama lain? Bagaimana mereka saling mendukung satu sama lain? Apakah terdapat

20
 perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga? Sebaik apa
hubungan anggota keluarga dengan anggota keluarga yang lain? Keterpisahan dan
Keterikatan: Bagaimana keluarga menanamkan perasaan kebersamaan dengan
anggota keluarga? Apakah sudah sesuai perpisahan yang terjadi dikeluarga dengan
tahap perkembangan keluarga?

b. Fungsi Sosialisasi: Kaji bagaiman keluarga membesarkan anak dari keluarga dalam
area bidang berikut: kontrol perilaku meliputi disiplin, penghargaan dan hukuman;
otonomi dan ketergantungan; memberi dan menerima cinta, latihan perilaku yang
sesuai dengan usia. Siapa yang menerima tanggung jawab dan peran membesarkan
anak atau fungsi sosialisasi? Apakah fungsi ini dipikul bersama? Bagaimana hal ini
diatur? Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga, keyakinan kebudayaan yang
dianut dalam membesarkan anak. Bagaimana faktor sosial mempengaruhi pola
pengasuhan anak? Apakah keluarga beresiko tinggi mendapat masalah dalam
membesarkan anak? Faktor resiko apa yang menempatkan keluarga termasuk beresiko
tinggi? Apakah lingkungan memberikan dukungan dalam perkembangan anak seprti
tempat bermain dan instirahat?

c. Fungsi Perawatan Kesehatan, Keyakinan-keyakinan, Nilai-nilai dan Perilaku

Keluarga: nilai yang diberikan keluarga untuk kesehatan, apakah ada kekonsistenan
anggota keluarga terhadap nilai-nilai kesehatan yang dianut? Apakah keluarga selalu
terlibat dalam kegiatan peningkatan kesehatan dikeluarga? Definisi dari keluarga
tentang sehat-sakit: Bagaiamana keluarga mendefinisikan sehat-sakit bagi anggota
keluarganya? Tanda-tanda yang menandakan sakit, dan siapa yang mengambil
keputusan di keluarga tentang sehat-sakit anggota keluarga? Apakah keluarga dapat
melaporkan tanda dan perubahan penting yang terjadi pada anggota keluarganya?
Darimakah sumber-sumber informasi kesehatan didapat oleh anggota keluarga? Status
kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa: Bagaimana keluarga
mengkaji tingkat kesehatan? Masalah kesehatan apa yang diidentifikasi keluarga pada
saat ini? Apa persepsi keluarga terhadap berapa banyak kontrol yang mereka lakukan
demi menjaga? Praktek diet keluarga: Apakah keluarga mengetahui sumber-sumber
makanan bergizi? Apakah diet keluarga memadai? Siapa yang bertanggung jawab
terhadap perencanaan belanja dan pengolahan makanan? Bagaimana makanan
disiapkan? Seperti apakah lebih sering digoreng, rebus, santan atau dipanggang?
Berapa jumlah makanan ynag dikonsumsi setiap hari? Apakah ada batasan anggaran
belanja rumah tangga untuk makanan sehari-hari? Bagaiamana sikap keluarga
terhadap makanan dan jam makan yang ada dalam keluarga? Kebiasaan tidur dan
istirahat: Apakah jumlah jam tidur anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangan mereka masing-masing? Adakah jam-jam tidur tertentu yang harus
diikuti oelh setiap anggota keluarga? Siapa yang memutuskan anak untuk tidur siang?
Dimana anggota keluarga tidur? Latihan dan rekreasi: Apakah keluarga menyadari
bahwa rekreasi (istirahat sejenak dari rutinitas harian) penting untuk kesehatan? Jenis
rekreasi apa yang dilakukan oleh keluarga secara teratur? Apakah pekerjaan harian
yang biasa dilakukan memberikan kesempatan untuk istirahat sejenak? Kebiasaan
penggunaan obat-obatan dalam keluarga: Apakah ada penggunaan alkohol, tembakau
dan kopi? Apakah anggota keluarga menggunakan obat-obat sekedar untuk rekreasi
(just for fun)? Sudah berapa lama penggunaan obat dan alkohol dalam keluarga?
Apakah penggunaan alkohol dan obat-obatan merupakan suatu masalah dalam
keluarga? Apakah keluarga secara teratur menggunakan obat-obatan tanpa resep
dokter? Apakah obat-obatan ditenpatkan pada tempat yang aman dan jauh dari
jangkauan anak-anak? Peran keluarga dalam praktek perawatan diri: Apa yang
dilakukan keluarga untuk memperbaiki status kesehatannya? Apa yang dilakukan
keluarga untuk mencegah terjadinya suatu penyakit? Siapa yang mengambil keputusan
dalam urusan kesehatan? Apa yang dilakukan keluarga dalam merawat masalah
kesehatan keluarga? Apakah ada keyakinan, sikap dan nilai-nilai dari keluarga dalam
hubungan dengan perawatan di rumah. Praktek lingkungan: bagaiamana keluarga
terpapar polusi dan bahaya lingkungan? Apakah anggota keluarga tidak terpengaruh
dengan kebisingan lingkungan? Apakah anggota keluarga merokok? Apakah keluarga
menggunakan obat-obatan tradisional yang dapat mempengaruhi kesehatan?
Bagaiamana higiene keluarga? Cara pencegahan secara medis: Bagaimana perasaan
keluarga tentang keadaan fisik ketika berada dalam keadaan sehat, kapan pemeriksaan
terakhir pada kesehatan mata, immunisasi, pendengaran, dll. Praktek kesehatan Gigi:

21
 Apakah keluarga menggunakan air yang mengandung florida? Apakah anak-anak
dianjurkan untuk menggosok gigi secara teratur? Menurut keluarga kapan waktu yang
paling tepat untuk menggosok gigi? Apakah ada pola keluarga dalam mengkonsumsi
gula dan kanji? Apakah keluarga rutin memeriksakan giginya ke layanan kesehatan
gigi yang tersedia? Riwayat kesehatan keluarga: Bagaimana kesehatan anggota
keluarga dan keluarga lain dalam satu keturunan? Apakah ada penyakit keturunan
dalam keluarga? Pelayanan kesehatan yang diterima: Bentuk pelayanan dari praktisi
kesehatan apa yang diterima keluarga? Apakah petugas kesehatan datang secara rutin
bertemu dengan seluruh anggota keluarga? Perasaan dan persepsi menyangkut
pelayanan perawatan kesehatan: Apa yang diketahui oleh keluarga tentang pelayanan
kesehatan yang ada di komunitas? Bagaimana perasaan dan persepsi keluarga terhadap
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan di komunitas? Apakah keluarga
mempunyai pengalaman terdahulu dengan pelayanan keperawatan kesehatan? Apakah
kelauarga merasa puas, percaya, nyaman dari perawtan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan yang ada dikomunitas? Apabila tidak ada pelayanan darurat, apakah
keluarga tahu kemana harus meminta pertolongan? Apakah keluarga mengetahui cara
memanggil ambulans atau petugas kesehatan darurat? Apakah keluarga memiliki
asuransi kesehatan? Apakah keluarga mendapat pelayanan kesehatan gratis (eg:
JAMKESMAS). Logistik untuk mendapat perawatan: Seberapa jauh fasilitas
kesehatan publik? Alat transportasi apa yang digunakan untuk mencapai tempat-
tempat pelayanan kesehatan. Masalah apa saja yang ditemukan jika keluarga
menggunakan fasilitas umum> Apakakh keluarga dapat mengatsai stressor biasa dan
ketegangan sehari-hari.

15. Koping Keluarga

a. Stressor-stressor yang dialami oleh keluarga yang berkaitan dengan ekonomi, dan
sosialnya, apakah keluarga bisa memastikan lamanya dan besarnya dari stressor-
stressor yang dialami oleh keluarga, apakah keluarga dapat mengatasi stressor dan
ketegangan sehari-hari?

b. Apakah keluarga mampu bertindak berdsarkan penilaian yang obyektif dan realistis
terhadap situasi yang mengandung stress.

c. Bagaiaman keluarga bereaksi terhadap situasi yang penuh dengan stress? Strategi
koping apa yang diambil oleh keluarga? Apakah anggota keluarga mempunyai koping
yang berbeda-beda? Koping internal dan eksternal yang diajarkan? Apakah anggota
keluarga berbeda dalam cara-cara koping. Strategi koping internal keluarga:
kelompok kepercayaan keluarga, penggunaan humor, self evaluasi, penggunaan
ungkapan, pengontrolan keluarga terhadap masalah, pemecahan masalah secara
bersama, fleksibilitas peran, normalisasi. Strategi koping eksternal: mencari informasi,
memelihara hubungan dengan komunitas, mencari dukungan sosial.

16. Pemeriksaan Fisik (seluruh anggota keluarga)

Pemeriksaan Anggota Keluarga

(Ayah) (ibu) (Anak) dst.
Kepala:
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Gigi-mulut

Leher :
Tonsil
Kelenjar
Dada :
Jantung
Paru
Bentuk dada
Gerakan
Perut :
Bising usus
Nyeri tekan
Kulit :

22
 Turgor
Ekstremitas :
Gerakan
Kelainan
Lain-lain :
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat badan

Kesimpulan
secara umum.
(Tuliskan ulang
secara singkat
data-data yg
dianggap perlu
menjadi focus)

17. Harapan Keluarga

Apa yang menjadi harapan keluarga tentang kesehatan masing-masing anggota keluarganya
dimasa yang akan datang, dan juga apa yang diharapakn oleh keluarga dengan hadirnya
perawat ditengah-tengah keluarganya.

23
 Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA KEMENKES

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
....................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :

24
  Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................

14. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

25
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

26
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

27
Lampiran 3

Format Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga

1. Halaman Judul
2. Pengkajian Kesehatan keluarga dengan menggunakan format Friedman dan
Kemenkes
1. Analisis Data (Tambahkan dengan data yang diperoleh dari format
pengkajian Kemenkes jika mendukung)
2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan NANDA NIC NOC)
3. Analisa Data
4. Skoring Prioritas Masalah
5. Rencana Keperawatan (Format Kemenkes)
6. Implementasi dan Evaluasi (Format Kemenkes)

Untuk laporan keluarga resume dibuat dalam bentuk yang lebih sederhana:
1. Pengkajian/data dasar keluarga yang dibuat dalam bentuk narasi
2. Diagnosa keperawatan keluarga secara keseluruhan
3. Rencana Keperawatan
4. Implementasi dan Evaluasi serta rencana tindak lanjut

29
 REKAPITULASI NILAI AKHIR
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA
(diisi oleh supervisor & diserahkan pada Koordinator P2K3 2 minggu setelah penarikan)

No Nama Askep Keluarga Supervisi Refleksi Diskusi Ujian Kompetensi Resume Jurnal Kep. LP Nilai Huruf
(30%) Keluarga (30%) Kasus (10%) Keluarga (5%) Akhir
(15%) (10%)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

29
 PESAN & KESAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pesan (Kritik & Saran)

2. Kesan

29