Praktek Profesi Ners

Keperawatan Medikal Bedah

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
BAB III
Laporan Kasus Kelolaan

Nama Mahasiswa : Anes Yerden Trivina

NIM : 1913906
Ruang Praktek : Interne Pria Wing A
Minggu ke - :1
Tanggal Pengkajian : 21 September 2019

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Tn. J No.Rek.Medis : 01.06.22.45
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Harau 50 Kota
Tanggal masuk : 21 September 2019
Yang mengirim : Rujukan RSUD
Cara masuk RS : IGD
Diagnosa medis : Hematemesis
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 64 Tahun
Hub dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Harau 50 Kota
2. Riwayat Kesehatan
Keluhanutama (saatmasukrumahsakitdansaatini)
Ny. Y mengatakan Tn. J BABhitamsejak 1 hari yang lalu dan muntah darah

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn. J masuk rumah sakit RSUP Dr.M.Djamil Padang melalui IGD pada tanggal 21
september 2019 jam 09:59 WIB diantar oleh keluarganya masuk di ruang IP dan perawat
melakukan pengkajian pada jam 14.35 WIB didapatkan yaitu Ny Y mengatakanTn. J BAB
hitam sejak 1 hari yang lalu, BAB cair, Tn J mual dan muntah darah dengan frekuensi
( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 1
 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
23x/menit banyaknya 1 gelas besar, mengeluh nyeri abdomen, sesak nafas, lemah, letih,
nafas terasa berlebihan, nafsu makan menurun, Ny Y mengatakan Tn. J mengeluh tidak
sanggup menelan makanan karena cairan lambung yang keluar dari mulut, tidak nafsu
makan. Tn J tampak terbaring di tempat tidur, terpasang NGT dan mengeluarkan cairan
dari lambung sebanyak 50cc/ jam, Tn J tampak sesak, tampak memakai otot bantu
pernafasan, 2x sehari diberikan nebulizer, Tn J tampak tidak mampu memakan makanan
secara oral, Tn J tampak kurus.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga Tn. J membawa lansung berobat ke Rumah Sakit Terdekat
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. Y mengatakan tidak ada riwayat hipertensi yang diderita oleh Tn J sebelumnya, tidak
ada riwayat DM dan tidak ada riwayat muntah darah sebelumnya
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ny. Y mengatakan tidak ada keluarga Tn J yang menderita sama seperti Tn J

3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

 Persepsi terhadappenyakit : Sebelumsakit : Tn. J merasa sangat bersyukur kepada
Allah karena masih diberihidup hingga saat ini pasien ingin selalu sehat supaya tidak
merepotkan anak dan Istrinya
 Saat sakit : Ny Y mengatakanTn J hanya bias terbaringlemah

PENGGUNAAN :
Tembakau: ( ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis _________________ Penggunaan_____________________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ______________Reaksi ________________
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : ___________________________________________
Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : ____________________________________________
Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : _________________________________
Penyesuaian gaya hidup terhadap perubahan status kesehatan :__________________________

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB : BB menurun 5 kg BB sebelum sakit : 55 Kg
TB : 160 cm
IMT : 19, 53 Kg/cm

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 2

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Pola Makan dan Minum
Dirumah
Frekuensi : Ny Y mengatakan Tn makan 3x sehari dengan nasi dan lauk seadanya dengan porsi
sedikit dan minum sekitar 8 gelas sehari air putih
Makan Pagi : Nasi, lauk dan sayur
Makan Siang : Nasi, Lauk, buah
Makan Malam : nasi, lauk
Pantangan/Alergi : tidak ada
Makanan yang disukai : Nasi Goreng dan pical
Di rumah sakit
Jenis diet dan jumlah kalori :
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
Jumlah diet yang dihabiskan : McDH II 4x200+3pT
Keluhan mual / muntah : ada
Penggunaan NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Tidak ( )Makanan Padat ( ) Cair

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) : Kulit Tn J tampak
kering.

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi :2x/ hari
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Cair
Warna : Kuning Kecoklatan Warna : ( ) kuning ( ) ada darah
( ) lainnya, .............
Tgl defekasi terakhir_______
Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia, lama masalah dialami :
_____
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, jika ya, posisi kolostomi di :___________________________
Output kolostomi berupa :

Keluhan pasien terkait kolostomi :

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 3
 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
b. BAK
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :3x/hari Frekuensi :sehari sekali
Jumlah : 500 cc Jumlah : 200 cc
Warna : Kuning Warna : Urine kuning pekat
Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )
Inkontinensia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari
( ) kadang-kadang
( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( ) ya

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10
1 Makan
2 Berubah sikap dari berbaring ke
duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur
3 Mandi
4 Berpakaian
5 Membersihkan diri
6 Berpindah/berjalan
7 Masuk keluar toilet sendiri
8 Naik turun tangga
9 Mengendalikan buang air kecil
10 Mengendalikan buang air besar
TOTAL SKOR

Keterangan :
Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya dan nilai 10
bila pasien mandiri
Interpretasi skor total :
0 – 20 = ketergantungan total
21 – 99 = ketergantungan sebagian
100 = mandiri
b. Kebersihan diri (x/hari)
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2x/hari Mandi :1x/hari
Gosok gigi :2x/ hari Gosok gigi : 1x/hari

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 4

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

c. Alat bantu : ( ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat
( ) kursi roda

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang ±2 jam Waktu tidur : Siang± 1 jam
:Malam± 5 jam :Malam± 3 jam
Jumlah jam : 7 jam Jumlah jam tidur : 4 Jam
tidur
Masalah di RS ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
Status mental: ( ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi
( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif
Bicara: ( ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi: ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas:( ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, .........................................................
Pendengaran: ( ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli(__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: ( ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo:( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: _____Tidak ada______Akut______Kronik_______

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Petani
Status Pekerjaan: ( ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( ) Pasangan( ) Tetangga/teman( ) tidak ada
Keluarga serumah _____________keluarga tinggal berjauhan__________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:________________________

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 5

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
___________________________________________________________________________
Kegiatan sosial : _____________________________________________________________
Lain-lain: ___________________________________________________________________

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) :______________________________
Masalah Menstruasi:( ) Ya,.......................( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: _______________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:( ) Ya( ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: ___________________________________

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

b. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 6

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Jelaskan : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram
( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : ........................................................................................................................................

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 7

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan
diri)_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( ) tidak ( ) ya,___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____________santai__________________tegang

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: ______Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan: _______Tidak_________Ya (uraikan)
_________________________________________________________________________
Pengaruh agama dalam kehidupan: _____________________________________________

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 8

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya________Tidak

14. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Tanda Vital Suhu : ...................... Lokasi : ................
Nadi : ............... Irama : ......................Pulsasi................
TD : .......................... Lokasi : ................................
RR : ......................... Irama : ....................................
Tinggi badan
Berat badan sebelum masuk RS : ................., rumah sakit :.............
LILA
Kepala :
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Trakea
JVP
Tiroid
Nodus Limfe
Dada I
Paru P
P
A
Jantung I
P
P
A
Abdomen I
A
P
P
Ekstremitas Kekuatan otot
Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi
Palpasi
Vaskular Perifer

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 9

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Integumen Inspeksi
Palpasi
Neurologi
Status mental/GCS
Saraf cranial
Reflek fisiologi
Reflek patologis
Payudara

Genitalia

Rectal

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium

16. TERAPI

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 10

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC

Keperawatan

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 11

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda

ditegakkan tangan tangan

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 12

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 13

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

E. CATATAN PERKEMBANGAN
(Diisi setiap hari)

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 14

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
No Hari/Tgl/ No.Dia Implementasi Hari/Tgl Evaluasi Tanda
Jam gnosa / tangan
Kep jam dan
nama
terang

( Anes Yerden Trivina/1913906 )| 15