PANDUAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi FKTP
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakaan, program, dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasi yang Baik dalam
suatu institusi/ organisasi diharapkan fungsi – fungsi setiap personil maupun bagian
– bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi FKTP secara garis besar dibagi atas
dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakaan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal terseebut beerupa kebijakan, Pedoman,
standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman – pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan akreditasi FKTP memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusun
Dokumen Akreditasi FKTP.

B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen.
2. Tujuan
a) Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen – dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b) Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota untuk melakukan pendamping ada FKTP,
c) Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
FKTP,
d) Tersedianya dokumen penyusunan untuk pelatihan akreditasi FKTP.
C. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas;
2. Keputusan Bupati Hulu Sungai Utara Nomor 36 Tahun 2013 Tentang Pedoman
Tata naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara;
3. Surat edaran Bupati Hulu Sungai Utara Nomor 180 Tahun 2016 tentang
Pedoman format dan sistematika SK Bupati.
 BAB II
DOKUMEN FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh fasilitas
kesehatan tingkat pertam (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman –
pedoman yang diberlakukan oleh kementrian kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan Organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen – dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen induk
Dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada secretariat / tiap unit / pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (Revisi).
Dokumen ini harus ada tanda / stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda /
stempel “ TIDAK TERKENDALI”, yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
 penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen
“TIDAK TERKENDALI”
a. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda / stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Dokumen – dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas ada sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana 5 tahunan Puskesmas,
c. Pedoman / manual mutu,
d. Pedoman / paduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan tingkat puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing – masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing – masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap – tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Per orangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman pelayanan klinis,
c. Standar operasional Prosedur (SOP) Klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan program / kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselematan pasien
 Dokumen – dokumen yang perlu disediakan oleh klinik pratama dan praktik
dokter / dokter gigi mandiri, antara lain adalah :

1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,

2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman / Panduan Mutu,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Panduan – panduan teknis,
7. Kerangka acuan kegiatan.

Sebagai bukti pelaksaan kegiatan dan pelayanan kegiatan, Puskesmas dan

fasilitas kesehatan tingkat pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen – dokumen pendukung lain,
seperti fotokopi ijazah , sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan
1. Latar Belakang
Salah satu dokumen yang harus disiapkan oleh Puskesmas adalah
berupa kebijakan dalam hal ini penetapan atau surat keputusan (SK). Surat
Keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh pimpinan
suatu organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan kebijakan
organisasi atau lembaga tersebut yang mengikat secara hukum bagi subjek-
subjek hukum terkait yang bersifat individual dan konkret atau berisi penetapan
administratif.
Sedangkan menurut Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, keputusan
adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
Tata cara penyusunan Surat Keputusan harus dibuat dengan benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Hal-hal yang tercantum di dalam diktum
keputusan tidak boleh bertentangan dengan dasar hukum yang mendasari
dikeluarkannya Surat Keputusan tersebut. Oleh karena itu dalam menyusun
Surat Keputusan haruslah dipahami dengan benar isi dari dasar hukumnya.
Sesuatu ketetapan yang bertentangan dengan ketentuan hukum yang lebih
tinggi secara otomatis batal demi hukum.
Format penyusunan SK sebenarnya sudah ada dan tertuang di Peraturan
Menteri Dalam Negeri RI Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah. Tata cara penyusunan SK ini juga mengacu pada peraturan
tersebut, sehingga dapat diperoleh aturan untuk dijadikan acuan oleh
Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang.

2. Tujuan
Tujuan dibuatnya SK meliputi:
a. Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitian/tim
b. Menetapkan pelimpahan wewenang.
c. Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan /
material / peristiwa
3. Teknik Penyusunan SK
a. Aturan Penyusunan SK Secara Umum
Dokumen dibuat oleh masing-masing unit pelayanan menggunakan
kertas HVS dengan gramasi 70 gr ukuran kertas folio (F4) ukuran 21,5 cm x
33 cm, dengan margin Kiri: 2,5 cm;Kanan: 2,5 cm;Atas: 2,5 cm; dan Bawah:
2,5 cm.
Spasi yang digunakan yaitu 1,5 lines, dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Arial warna hitam ukuran huruf 12. Jika terdapat
kata atau kalimat selain bahasa Indonesia maka ditulis dengan huruf miring
(italic).

b. Penomoran Dokumen
Dokumen diberikan penomoran dengan aturan sebagai berikut :
KODE/INDEKS/PKM-DP/TAHUN
Penjelasan :
1) KODE menyatakan kode klasifikasi surat;
2) INDEKS menyatakan nomor urut dokumen;
3) PKM-DP menyatakan Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang;
4) TAHUN menyatakan tahun pembuatan SK.
Contoh : 440/1/PKM-DP/2019
c. Halaman depan/ cover SK
No.Dokumen : 440/1/PKM-DP/2019
No. Revisi :
Tanggal Terbit :

SURAT KEPUTUSAN
JUDUL SK

Disahkan
Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep, Ns
NIP. 19730906 199303 1 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl. Suka Ramai Rt. 03 Kec. Danau Panggang Kode Pos 71453
 Petunjuk :
a) No. Dokumen diisi sesuai tata cara penomoran dokumen di bagian 2;
b) No. Revisi diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya;
c) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SK tersebut;
d) Lambang Puskesmas diletakkan tepat ditengah antara batas margin kiri dan
kanan dengan ukuran tinggi 4 cm dan lebar 4 cm;
e) JUDUL SK: diganti dengan judul SK yang akan dibuat dengan huruf kapital
seluruhnya ukuran font 16 dan tebal (bold) serta diletakkan di tengah (center)
tanpa diakhiri tanda baca;
f) Disahkan :diisi dengan Nama Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf kapital
dan NIP dan gelar, ukuran huruf 12 center tanpa bold, di beri tanda tangan
disertai cap basah;
g) Dinas kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara ditulis seperti contoh dengan huruf
tebal (bold) ukuran 14 center;
h) UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang ditulis seperti contoh dengan
huruf tebal (bold) ukuran 14 center;
i) Alamat ditulis seperti contoh dengan ukuran huruf 12 center tanpa bold

d. Isi Surat Keputusan

1) Judul
a) Judul keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nama jabatan,
nomor, tahun penetapan, dan nama keputusan dibuat sama dengan yang
tercantum di cover, tetapi dengan ukuran huruf 12;
b) Logo Puskesmas diletakkan ukuran 3 cm x 3 cm di bagian atas sebelum
judul;
c) Penomoran Keputusan ditulis menggunakan nomor kode klasifikasi, sama
seperti yang tercantum di cover;
d) Penomoran sama seperti yang tercantum di cover;
e) Judul keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah Margin tanpa diakhiri tanda baca;
 Contoh:
(Format High :3, Weidth : 3)

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

NOMOR 440/10/PKM-DP/2019

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

f) Judul keputusan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau akronim;

Contoh: Tentang Bantuan Operasional Kesehatan (BOK): tidak boleh.
g) Apabila ada perubahan, ditambah Frasa PERUBAHAN ATAS di depan
nama / judul Keputusan yang diubah;
Contoh :
PERUBAHAN ATAS PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

h) Untuk perubahan lebih dari satu kali, diantara kata PERUBAHAN dan
kata ATAS disisipkan bilangan yang menunjukkan perubahan tanpa
merinci perubahan sebelumnya.
Contoh :
PERUBAHAN KEDUA (DAN SETERUSNYA) ATAS PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

2) Pembukaan
a) Pada pembukaan tanpa Frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
(Penggunaan Frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa” hanya
untuk jenis peraturan).
b) Jabatan yang menetapkan Keputusan.
Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca
koma (,).
c) Konsiderans
(1) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang;
(2) Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
(3) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang
menjadi pertimbangan dan alasan penetapan keputusan;
(4) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian;
(5) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan diawali dengan kata “bahwa”
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
(6) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pertimbangan, rumusan butir
Pertimbangan terakhir berbunyi sebagai berikut:
Contoh:
Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
No.440/5/PKM-DP/2019 tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan
Yang Disediakan di Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang.
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan semakin dibutuhkan oleh
masyarakat agar derajat kesehatan masyarakat
semakin meningkat;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat perlu disediakan jenis-jenis
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat;
c. bahwa untuk memberikan arah dan landasan
kepada semua pihak dalam penentuan jenis-jenis
pelayanan kesehatan yang disediakan maka perlu
melibatkan masyarakat dalam perencanaan
puskesmas dengan cara menganalisis kebutuhan dan
harapan masyarakat akan jenis-jenis pelayanan
kesehatan yang disediakan;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Jenis-Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Disediakan di
Puskesmas
d) Dasar Hukum
(1) Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat;
(2) Kata Mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata Menimbang;
(3) Dasar hukum memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yangmemerintahkan pembuat Keputusan tersebut;
(4) Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hukum minimal adalah sederajat dengan jenis produk hukum yang
ditetapkan;
(5) Jika jumlah Peraturan Perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
hierarki Peraturan Perundang-undangan (Pasal 7 ayat (1) Undang-
Undang No. 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan) seperti yang telah dijelaskan di atas dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan saat
pengundangan atau penetapannya (tahun yang lebih awal ditulis
lebih dahulu), tiap dasar hukum diawali dengan penomoran angka 1,2,
3, dan seterusnya, serta diakhiri dengan tanda baca titik koma;
(6) Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan huruf
kapital, ditulis jenis dan nama peraturan perundang-undangan tanpa
mencantumkan Frasa Republik Indonesia.
(7) Penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dalam dasar
hukum dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang
diletakkan di antara tanda baca kurung.
(8) Penulisan Peraturan Menteri dalam dasar hukum dilengkapi dengan
pencantuman Berita Negara Republik Indonesia yang diletakkan di
antara tanda baca kurung (JIKA ADA)
(9) Penulisan Peraturan Daerah dalam dasar hukum dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota, dan
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota yang
diletakkan di antara tanda baca kurung (JIKA ADA).

e) Memperhatikan (jika diperlukan)

Pada Pembukaan untuk kebijakan dalam bentuk penetapan (keputusan)
setelah Konsiderans “Menimbang” dan Dasar Hukum “Mengingat” dapat
 ditambahkan “Memperhatikan” (jika diperlukan) tetapi untuk kebijakan
dalam bentuk peraturan tidak boleh dimasukkan “Memperhatikan”.
(1) Diawali dengan kata Memperhatikan;
(2) Memuat hal-hal di luar dasar hukum (memuat naskah dinas yang
bukan termasuk jenis produk hukum), contoh:
(a) Surat Edaran Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
(b) Instruksi Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
(c) Berita Acara Hasil Rapat, Hasil Lokakarya Mini Puskesmas,
MoU/Nota Kesepakatan dan lain-lain.
(d) Jika “Memperhatikan” memuat lebih dari satu, tiap-tiap kalimat
diawali dengan Angka 1, 2, 3, dan seterusnya dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).

f) Diktum
(1) Diktum terdiri atas:
(a) Kata Memutuskan.
(b) Kata Menetapkan.
(c) Jenis dan Nama Penetapan (Keputusan).
(2) Kata Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) yang
melekat dengan kata sebelumnya serta diletakkan di tengah margin;
(3) Kata Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang, Mengingat dan/atau
Memperhatikan (jika diperlukan). Huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
(4) Jenis dan Nama Keputusan sesuai dengan Judul Keputusan,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital setelah kata Menetapkan tanpa
Frasa Provinsi, Kab./Kota, dan diakhiri dengan tanda baca titik.
Contoh:
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
DANAU PANGGANG TENTANG PENANGGUNG
JAWAB MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS RAWAT
INAP DANAU PANGGANG
3) Batang Tubuh
a) Batang Tubuh memuat semua substansi Penetapan (Keputusan) yang
diawali dengan bilangan bertingkat/diktum KESATU, KEDUA, KETIGA,
dan seterusnya (bukan dalam bentuk pasal-pasal seperti dalam bentuk
peraturan);
b) Dicantumkan saat berlakunya Penetapan (Keputusan), Perubahan,
Pencabutan Ketentuan dan keputusan lainnya;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran Keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Keputusan.

4) Kaki
Bagian Kaki Penetapan (Keputusan) di tempatkan di sebelah kanan
rata kiri yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
(1) Penulisan Ditetapkan huruf awal menggunakan kapital, kemudian
ditulis tempat penetapan, sedangkan kata pada tanggal tidak diawali
dengan huruf
kapital serta tanpa tanda baca titik dua (:).
(2) Setelah kata pada tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun penetapan.
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan.;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat, golongan dan
NIP.
Contoh:
Ditetapkan di Danau Panggang
pada tanggal 4 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS
RAWAT INAP DANAU PANGGANG,

IRFANI
5) Lampiran
a) Dalam hal Keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh bahwa lampiran dimaksud merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan;
b) Lampiran dapat memuat antara lain uraian, daftar, tabel, gambar, peta,
dan sketsa.;
c) Lampiran mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan batang tubuh;
d) Dalam hal Keputusan memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka romawi;
Contoh: LAMPIRAN I
LAMPIRAN II
e) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
Contoh:
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
DANAU PANGGANG
NOMOR : 440/12/PKM-DP/2019
TENTANG : SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB MUTU
PUSKESMAS

f) Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda
tangan pejabat yang menetapkan Keputusan yang ditulis dengan huruf
kapital dan huruf kecil ditambah gelar dan NIP.
Contoh:
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Danau Panggang,

H. Irfani, S.Kep, Ns
NIP. 19730906 199303 1 007
 6) Lain-Lain
a) Pembuatan Surat Keputusan tanpa kop surat/kop dinas, hanya
menggunakan logo, dalam hal ini dapat menggunakan Logo Puskesmas
yang diletakkan di tengah margin pada halaman pertama, di atas judul
Surat Keputusan;
b) Surat Keputusan yang telah dibuat diserahkan untuk ditanda tangani
kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan
stempel “ASLI” dan diperbanyak (fotokopi). Fotokopi SK distempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan
di unit masing-masing;
c) Semua Surat Keputusan ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala
FKTP;
d) Keputusan yang telah ditetapkan oleh Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.

B. Tata naskah pedoman / panduan

Pedoman / panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah – langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman / pedoman tersebut.
2. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali
4. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk
kegiatan / pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman / panduan
wajib mengacu pada dokumen / panduan yang diterbitkan oleh kementerian
kesehatan.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan

sebagai berikut:

a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja

1) BAB I Pendahuluan
2) BAB II Gambaran umum puskesmas
3) BAB III Visi, misi, Tata nilai dan tupoksi puskesmas
4) BAB IV Struktur organisasi puskesmas
5) BAB V Struktur organisasi unit kerja
6) BAB VI Uraian jabatan
7) BAB VII Tata Hubungan kerja
8) BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
9) BAB IX Kegiatan orientasi
10) BAB X Pertemuan/ Rapat
11) BAB XI Pelaporan
A. Laporan harian
B. Laporan bulanan
C. Laporan tahunan

b. Format pedoman Pelayanan Unit Kerja

1) BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Ruang lingkup pelayanan
D. Batasan operasional
E. Landasan Hukum
2) BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
3) BAB III Standar Fasilitas
A. Denah ruang
B. Standar Fasilitas
 4) BAB IV Tatalaksana pelayanan
5) BAB V Logistik
6) BAB VI Keselamatan pasien
7) BAB VII Keselamatan kerja
8) BAB VIII Pengendalian mutu
9) BAB IX Penutup
c. Format panduan pelayanan puskesmas
1) BAB I Definisi
2) BAB II Ruang lingkup
3) BAB III Tata laksana
4) BAB IV Dokumentasi

C. Tata Naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah – langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/
seragam dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkah – langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP

pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

3. Teknik Penyusunan SOP

Dokumen dibuat oleh masing-masing unit pelayananmenggunakan kertas
HVS dengan gramasi 70 gr ukuran kertas folio (F4) ukuran 21,5 x 33 cm, dengan
margin Kiri: 2,5 cm;Kanan: 2,5 cm;Atas: 2,5 cm; dan Bawah: 2,5 cm.
Spasi yang digunakan yaitu 1,5 lines, dengan pengetikan menggunakan
tipe huruf Arial warna hitam ukuran huruf 11. Jika terdapat kata atau kalimat
selain bahasa Indonesia maka ditulis dengan huruf miring (italic).
4. Penomoran Dokumen
Dokumen diberikan penomoran dengan aturan sebagai berikut :
UNIT/INDEKS/SOP/ PKM-DP/TAHUN
Penjelasan :
a. UNIT : menyatakan unit pembuat SOP (Admen, UKP atau UKM);
b. INDEKS : menyatakan nomor urut dokumen;
c. SOP : Tulis “SOP” (tanpa tanda petik);
d. PKM-DP : menyatakan Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang;
e. TAHUN : menyatakan tahun pembuatan SOP.
Contoh : UKM/5/SOP/PKM-DP/2019
f. Halaman depan/ cover SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :

JUDUL SOP

Penanggung Jawab

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Koordinator ………… Ketua Akreditasi Kepala Puskesmas

………………………. ………………………… ………………………..…

NIP.………………….… NIP. …………….………. NIP………..…….………

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl. Suka Ramai Rt.03 Desa Danau Panggang Kode Pos 71453
Petunjuk :
1) No. Dokumen : diisi sesuai tata cara penomoran dokumen di bagian
2;
2) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya;
3) Tanggal terbit:diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
4) Lambang Puskesmas diletakkan tepat ditengah antara batas margin kiri
dan kanan;
5) JUDUL SOP: diganti dengan judul dokumen SOP yang akan dibuat
dengan huruf kapital seluruhnya ukuran font 16 dan tebal (bold) serta
diletakkan di tengah (center);
6) Disiapkan : diisi dengan koordinator unit (Admen, UKM atau UKP),
nama ditulis dengan underline dan di bawahnya terdapat NIP Koordinator
unit dan di beri tanda tangan;
7) Diperiksa : diisi dengan Nama ketua akreditasi ditulis dengan underline
dan di bawahnya terdapat NIP dan di beri tanda tangan;
8) Disahkan : diisi dengan Nama Kepala Puskesmas ditulis dengan
underline dan di bawahnya terdapat NIP dan di beri tanda tangan dengan
cap basah;
9) Dinas kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara ditulis seperti contoh dengan
huruf tebal (bold) ukuran 14 center;
10) UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang ditulis seperti contoh
dengan huruf tebal (bold) ukuran 14 center;
11) Alamat ditulis seperti contoh dengan ukuran huruf 12.
 g. Kop/ Heading SOP
JUDUL SOP

S No.Dokumen :
No.Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P Halaman :

UPT Puskesmas Nama Ka. Puskesmas

Rawat Inap Danau Ttd. Kepala Puskesmas NIP…………………..
Panggang

Petunjuk :
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, dibawahnya
terdapat nama organisasi yaitu nama Puskesmas;
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama saja, jika SOP disusun
lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/ heading;
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah;
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya, ukuran
11, bold, dan kapital;
d) Isi SOP : Ukuran 11 Menggunakan Huruf Arial;
e) No. Dokumen: diisi sesuai tata cara penomoran dokumen di bagian 2;
f) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya;
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5).
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP. Ditulis dengan hurup kapital ukuran 12
bold;
 i) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

h. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur / Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait

Isi dari SOP adalah sebagai berikut:

1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi;
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah yang berisi subjek, predikat
dan objek yang jelas (apa, dimana, siapa, kapan,mengapa, dan
bagaimana)”;
Contoh : Sebagai acuan tim mutu dalam menyampaikan informasi hasil
peningkatan layanan di puskesmas agar .............)
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Imunisasi;
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka;
5) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu;
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas adalah format minimal
yang harus ada pada isi/ komponen SOP, untuk itu jika diperlukan dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait, alat dan bahan, hal-
hal yang perlu diperhatikan dan rekaman historis perubahan( Apabila ada
revisi ). Apabila menggunakan Diagram Alir maka dipoint 6 setelah
prosedur, apabila tidak menggunakan diagram alir maka unit terkait tetap
dipoint 6.
7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol. Bentuk balok:

b) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

(1) Awal kegiatan :

(2) Akhir kegiatan :

(3) Keputusan : ?
Ya Ya

Tidak
 (4) Penghubung :

(5) Dokumen : ,

(6) Arsip :

8. Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut;
9. Alat dan bahan : diisi dengan alat dan bahan yang diperluka dalam suatu
kegiatan;
10. Hal-hal yang perlu diperhatikan : untuk memberitahukan hal-hal penting
yang kemungkinan bisa terlewatkan;
11. Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP,
yaitu dengan menambahkan kolom di baris terakhir seperti :
8. Rekaman historis Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan

5. Tata Cara Pengelolaan SOP

a. SOP dikelola oleh bagian tata usaha Puskesmas;
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk ditanda tangani
kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel
“ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di
unit masing-masing;
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

6. Syarat penyusunan SOP

a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
 mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, Karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP;
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan;
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa;
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas;
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa dikenal pemakai;
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu Pengetahuna dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien

D. Tata Naskah Kerangka Acuan

Penyusunan kerangka acuan upaya / kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus yang merupakan tujuan program.
Tujuan umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
merupakan rincian kegiatan – kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan
pokok dan rincian kegiatan : langkah – kangkah kegiatan dilaksanakan sehingga
tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
1. Format SOP sebagai berikut
a. Jenis, warna, dan ukuran kertas
1) Jenis kertas HVS dengan gramasi minimal 70 gr
2) Warna kertas putih
3) Ukuran kertas polio (F4) atau 215 x 330 mm
b. Jenis, warna, ukuran huruf
1) Jenis Huruf arial
2) Warna huruf hitam
 3) Ukuran Huruf 12
4) Spasi 1,5 lines
c. Ukuran margins/ jarak tepi halaman
1) Jarak tepi atas (Top) : 2, 50 cm
2) Jarak tepi bawah ( Bottom) : 2, 50 cm
3) Jarak tepi kiri ( Left) : 2, 50 cm
4) Jarak tepi kanan (Right) : 2, 50 cm
d. Pada halaman pertama tidak menggunakan KOP
e. Sistematika/ format kerangka acuan upaya kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut:
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Schdule (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sistematika/ format tersebut di atas adalah minimal puskesmas dapat

menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan : ditambah poin untuk rencana pembiayaan / anggaran.

Petunjuk Penulisan

1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya / kegiatan
a) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data – data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
b) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
c) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya /
kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan sejalan.
d) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut
bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain – lain
e) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan - tujuan upaya / kegiatan. Sasaran
upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusun sasaran program perlu
memperhatikan hal – hal sebagai berikut:

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

- Spesifik: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
- Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencaan.Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
- Aggressive but attainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita
bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian
misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
 - Result Oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%.
- Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari satu tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas – batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan
tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran
yang dapat mendorong peningkatan kapasitas puskesmas, namun
dalam batas – batas kegiatan. Sasaran yang baik tidak hanya akan
meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
f) Schdule (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Schdule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah – langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama
waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan
kegiatan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk satu tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan lima tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal lima tahun.
Schdule(jadwal) dapat dibuat time tabel.
g) Evaluasi Pelaksaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksaan kegiatan adalah
evaluasi dari schedule (jadwal) kegiatan. Schdule (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kernagka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
 membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
h) Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksaan upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
LAMPIRAN 1. CONTOH SK

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

NOMOR: 440/ /PKM-DP/2019

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN

KINERJA DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

Menimbang : a. bahwa indikator prioritas untuk monitoring dan

penilaian kinerja pelayanan di UPT. Puskesmas
Rawat Inap Danau Panggang yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efektif sangat
diperlukan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf
a, dipandang perlu menetapkan keputusan Kepala
UPT. Puskesmas Sungai Turak.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

: DANAU PANGGANG TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
KESATU : Penetapan indikator prioritas di UPT Puskesmas Rawat Inap
Danau Panggang untuk monitoring dan penilaian kinerja
dilaksanakan sebagai berikut :
A. Target SPM
B. Dasar Survey kepuasan pelanggan.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliuran dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Danau Panggang

Pada Tanggal : 4 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS
RAWAT INAP DANAU PANGGANG,

IRFANI
LAMPIRAN 2. CONTOH SOP

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No.Dokumen : ADMEN/ 05/
SOP/ PKM-
S
DP/ 2019
O
No.Revisi : 00
P
TanggalTerbit : 4 Maret 2019
Halaman : 1/2
UPT. Puskesmas
H. Irfani, S.Kep, Ns
Rawat Inap Danau
NIP.197309061993031007
Panggang

1. Pengertian Suatu penilaian kewenangan terhadap tenaga medis dengan instrument

kewenangan tenaga medis
2. Tujuan Untuk mengetahui seorang tenaga medis apakah sudah sesuai
kewenangan
3. Kebijakan Keputusan kepala puskesmas tentang komunikasi dan koordinasi
4. Referensi
5. Prosedur 1. Pelaksana program menyampaikan umpan balik (informasi,
masukan, masalah)
2. Pemegang program menganalisis umpan balik tersebut dan
menyampaikan kepada kepala puskesmas
3. Kepala puskesmas kemudian mengevaluasi dan menyampaikan
hasil evaluasi kepada pemegang program
4. Pemegang program menyampaikan hasil evaluasi kepada
pelaksanan program
6. Diagram Alir
Umpan Balik (informasi,
(Jika Pemegang
masalah, masukan,
dibutuhkan) solusi) Kepada tim mutu program

Analisa umpan
balik oleh tim
mutu

Evaluasi
umpan balik
 Rekomendasi Melaksanaka
n
Rekomendasi

Rekomendasi

7. Unit Terkait
8. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
perubahan
LAMPIRAN 3 KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN

JUDUL

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a.

1).

a).

(1).

2. Tujuan Khusus
b.

1).

a).

(1).

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Kepala UPT Puskesmas

Rawat Inap Danau Panggang Pelaksana

H. Irfani, S.Kep,Ns …………………

 COVER PANDUAN

PEDOMAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN SOP

Nomor : 06/PAND/PKM DP/2019

Revisi Ke : 00

Tgl Terbit : 4 Maret 2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl. Suka Ramai Rt.003 Desa Danau Panggang Kode Pos 71453
 COVER KERANGKA ACUAN

PEDOMAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN SOP

Nomor : 06/KAK/PKM DP/2019

Revisi Ke : 00

Tgl Terbit : 4 Maret 2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl. Suka Ramai Rt.003 Desa Danau Panggang Kode Pos 71453